Pneumonie

Une pneumopathie est une pathologie du tissu pulmonaire. Étymologiquement, il s'agit d'une maladie (-pathie) des poumons (pneumo-) ou pneumopathique au sens général du terme. Communément, le terme est souvent utilisé pour désigner une infection des poumons.

La pneumonie est une inflammation des poumons causée le plus souvent par une infection ou, rarement, par un agent irritant chimique ou physique. Ce terme désigne les infections pulmonaires dues à des bactéries, des virus, des germes atypiques, des champignons (mycoses) ou d'autres parasites.

La pneumonie peut atteindre des personnes de tout âge, mais le plus grand risque concerne les jeunes enfants, les personnes âgées, et les patients immunodéficients. Pour traiter les pneumonies, on utilise souvent des agents antimicrobiens.

Selon les différents établissements de santé, l'incidence des pneumonies en France serait de 400-600 000 nouveaux cas par an.

Les étiologies sont nombreuses et variées, et diverses sources peuvent additionner leurs effets :

• Infection bactérienne ou virale, les plus fréquentes (80 à 90 %). Les germes les plus souvent retrouvés, sont, par ordre décroissant, le Streptococcus pneumoniae, l'Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae et le virus Influenzae A.
• Les pneumopathies atypiques (10 à 20 %) : Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila et Chlamydiae pneumoniae
• Exceptionnellement, la pneumopathie des éleveurs d'oiseaux, post radique, lipidique, parasitaire, immunologique, tuberculeuse…
• L'air pollué, notamment par les véhicules, est aussi un facteur de risque et d'aggravation des pneumonies. Un excès significatif de mort par pneumonie a été constaté au Royaume-Uni, chez des Britanniques plus exposés aux émissions de pots d'échappement (surmortalité mesurée en croisant les données de pollution et les autres causes de décès observées et attendues pour 352 collectivités locales anglaises de 1996 à 2004) ; les pneumonies, mais aussi les maladies cardiaques et les cancers de l'estomac ont pu être statistiquement corrélées à certaines émissions polluantes, au tabagisme et/ou à une consommation élevée d’alcool. Les morts par pneumonie étaient le plus fortement corrélables aux fumées d’échappement des véhicules (avec également une surmortalité par d'autres maladies pulmonaires et cardites rhumatismales). Selon cette étude, le taux de mortalité annuel lié à la pollution dans ces 352 collectivités est comparable à celui entraîné par le smog de Londres de 1952 («great London smog»), bien que les manifestations de la pollution ne soient plus aujourd'hui aussi visibles. Les nanoparticules des échappements pourraient être aujourd'hui en cause, alors que les suies l'étaient sans doute dans les années 1950 et depuis l'avènement du charbon au XIX siècle.
• Les Pneumonies Acquises sous Ventilation Mécanique ou PAVM (souvent Infection nosocomiale) sont contractées chez des patients dépendant d'un respirateur, généralement intubés ou trachéotomisés de réanimation. Multifactorielles, ces pneumonies résultent de l'inhalation du contenu gastrique et/ou oropharyngé via le ballonnet de la sonde trachéale ou canule.

Le diagnostic repose sur :

• la clinique ;
• la radiographie de thorax, de face et de profil ;
• le bilan sanguin, à la recherche de signe de sepsis ;
• l'examen cytobactériologique des crachats (ECBC) éventuellement dans certains cas.

Sémiologie chez l'adulte

Les signes cliniques suivants sont à rechercher en suspicion de pneumonie (conférence de consensus 2006)

• Toux
• Dyspnée
• Douleur latérothoracique
• Expectorations
• Fièvre
• Polypnée
• Impression de gravité
• Matité localisée
• Foyer de crépitants

Chez la personne âgée, la sémiologie peut être plus fruste : confusion, tachypnée, dyspnée, aggravation de pathologie préexistante.

Elle donne une forte fièvre, une grande fatigue et cela dure au minimum pendant 7 jours.
La maladie se caractérise par l'accumulation de pus et de sécrétions dans les alvéoles pulmonaires. Ces dernières ne peuvent plus assurer de manière optimale l'oxygénation du sang. Ce manque d'oxygénation du sang peut entraîner un dysfonctionnement ou même la mort des cellules.

Signes permettant d'éliminer le diagnostic d'une pneumonie aiguë communautaire

Selon la conférence de consensus 2006, l'association des 3 signes suivants permet d'éliminer le diagnostic de Pneumonie Aiguë Communautaire (PAC), c'est la valeur prédictive négative :

1. Fréquence cardiaque < 100/min
2. Fréquence respiratoire < 30/min
3. Température centrale < 37,9 °C

Selon la conférence de consensus 2006

• Radiographie de thorax de face, profil

En difficulté diagnostique, le scanner thoracique sans injection peut être réalisé.
L'angioscanner thoracique permet d'éliminer l'embolie pulmonaire.

Autres examens réalisables (consensus 2006)

• Antigène urinaire du Streptoccocus pneumoniae. Sensibilité de 77-89 % en bactériémie, 44-64 % sans bactériémie. Les faux positifs sont rares chez l'adulte.
• Antigène urinaire de la légionellose. 80 % des Pneumonies Aiguës Communautaires à Légionelle sérotype 1 excrètent cet antigène après 1 à 3 jours, et peut durer 1 an. La sensibilité du test est de 86 %, spécificité 93 %.

Un traitement de fond par antibiothérapie est nécessaire, sauf en cas d'infection virale. En ce qui concerne les effets secondaires, un régime diététique (pour certaines personnes peut-être), de l'oxygénothérapie et des calmants (toux) peuvent être prescrits, des séances de kinésithérapie afin d'aider le « malade » à mieux respirer. La position assise est mieux adaptée : en effet, couché, il est difficile de s'oxygéner.

PAC non sévère en ambulatoire

• Origine virale. Chez personne à risque. Neuraminidase dans les 48h suivant le début des symptômes.
• Origine bactérienne. Aucun examen microbiologique n'est recommandé. Le traitement est probabiliste.

Patient sans comorbidité

Amoxicilline 1g x 3/J PO (per os)
ou Pristinamycine 1g x 3/J PO
ou Télithromycine 800 mg/J PO

Patient avec comorbidité

Augmentin 1g x 3/J PO

Patient âgé en institution

Augmentin 1g x 3/J PO
ou Ceftriaxone 1g/J IM/IV/SC
ou FQAP (Levofloxacine 500 mg/J PO ou Moxifloxacine 400 mg/J PO)

Ces traitements nécessitent une réévaluation clinique au 2-3 jour.
En absence de défervescence thermique et d'aggravation, un macrolide sera ajouté au traitement, ou la substance sera remplacée par les substances alternatives proposées ci-dessus.

Pas d'examens microbiologiques réalisés

Arguments pour le pneumocoque

Amoxicilline 1g x 3/J PO/IV

Pas d'arguments pour le pneumocoque

Patient sans comorbidité

Amoxicilline 1g x 3/J PO/IV
ou Pristinamycine 1g x 3/J PO
ou Télithromycine 800 mg/J PO

Patient âgé et/ou comorbidité

Augmentin 1g x 3/J PO/IV
ou Céfotaxime 1g x 3/J IV
ou Ceftriaxone 1g/J IV
ou FQAP (Levofloxacine 500mg x1-2/J PO ou Moxifloxacine 400 mg/J PO)

• Choc septique et sepsis grave
• Maladie thrombo-embolique
• Pleurésie
• Pneumothorax (rare)
• Syndrome de détresse respiratoire aiguë

Autres pneumopathies

• Pneumocystose
• Bronchiolite
• SRAS ou pneumonie atypique

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