Varicelle

La varicelle est une maladie infantile éruptive fréquente, caractérisée par sa très grande contagiosité. Elle traduit la primo-infection par le virus varicelle-zona ou VZV, virus de la famille Herpesviridae. Dans plus de 90 % des cas elle survient chez l'enfant entre 1 et 15 ans. Sa période d’incubation est de 14 jours en moyenne (de 10 à 21 jours).

Bénigne chez l'enfant bien portant, elle peut être redoutable et mortelle chez l'adulte non immunisé, l'immunodéprimé, la femme enceinte et le nouveau-né.

Le virus de la varicelle-zona, comme son nom l'indique, est à l'origine de la varicelle et du zona. Il fait partie du groupe des Herpesviridae. La première infestation entraîne le tableau de la varicelle puis le virus se réfugie dans les ganglions nerveux sensitifs où il peut rester latent durant des décennies. Sa réactivation secondaire est responsable du zona.

Le virus est présent dans le nez et la gorge avant l'éruption et dans les vésicules au cours de cette dernière. La contagiosité débute entre un et deux jours avant l'éruption et se poursuit pendant la phase d'apparition de l'éruption. Elle peut être prolongée dans les formes graves.

Le virus pénètrerait dans l'organisme à travers les voies respiratoires, rejoignant les ganglions lymphatiques pour s'y multiplier, puis se disséminerait après la période d'incubation, dans la gorge et la peau.

Dans les pays tempérés, plus de 90 % des adultes ont eu la varicelle durant l'enfance ou l'adolescence (le plus souvent entre 1 et 9 ans). La maladie se déclare souvent plus tard dans les pays tropicaux.

L'incidence est plus élevée en hiver et au printemps. La surveillance de l'évolution de l'incidence en France est effectuée par le réseau Sentinelles de l'Inserm.

Les formes les plus tardives sont sensiblement plus graves.

Le malade est contagieux pendant une période allant de 1 à 5 jours avant l'apparition des boutons jusqu'à l'assèchement des boutons soit une période allant de 5 à 10 jours après l'éruption.

Symptômes courants

• Malaise général et fièvre peu élevée (environ 38°) quelques heures avant l’éruption cutanée.
• Eruption cutanée :
• De petites macules (rosées sur les peaux blanches) apparaissent initialement. Elles vont vite se recouvrir de vésicules en gouttes de rosée, qui dans les trois jours vont se dessécher et former une croûte. Il peut rester des lésions hypopigmentées transitoires, ou des cicatrices.
• Généralement ces lésions apparaissent en premier sur le cuir chevelu, puis sur le thorax et les muqueuses, ensuite sur les membres, avec respect des régions palmo-plantaires, et enfin au visage.
• Les différentes séries de lésions décalées dans le temps font que coexistent les différents types de lésions sur tout le corps.
• L'importance de l'éruption est très variable d'un individu à l'autre.
• Difficulté à s’alimenter en raison des vésicules qui se forment parfois dans la bouche.
• Fortes démangeaisons (prurit).
• Toux importante dans certains cas.
• Des symptômes similaires à ceux de la grippe peuvent s'y associer : céphalées, douleur abdominale et sensation générale de fatigue .
• parfois une conjonctivite

Diagnostic

Il est le plus souvent évident devant l'aspect de l'éruption et la notion d'un contact dans les deux semaines qui précèdent avec un autre malade.

A titre exceptionnel, le diagnostic peut être confirmé par la recherche du virus dans les vésicules.

La recherche d'anticorps contre la varicelle (sérologie) peut être faite mais il existe quelques réactions croisées avec les anticorps dirigés contre les autres herpèsvirus. Cette recherche peut être utile afin de cibler les personnes à vacciner (absence d'anticorps).

Évolution naturelle

• Guérison en 7 à 16 jours pour adultes et enfants.
• Rares cas graves chez les immunodéprimés, chez les nouveau-nés, chez les femmes enceintes et parfois chez l'adulte sain mais n'ayant pas fait la maladie pendant l'enfance.
• Généralement l'immunité est définitive mais il est possible, quoique rarissime, d'observer une deuxième varicelle chez un sujet immunodéprimé ou chez les enfants l'ayant fait une première fois avant 2 ans, quand le système immunitaire est moins réactif et ne développe pas suffisamment d'anticorps efficaces.
• Le virus reste en sommeil dans les ganglions nerveux paravertébraux et peut plus tard se trouver à l’origine d’un zona pendant une période de dépression immunitaire (maladies infectieuses, vaccinations multiples, chimiothérapie, dépression).

Bien que bénigne dans la très grande majorité des cas, la varicelle peut se compliquer, en particulier chez les sujets immunodéprimés, les nourrissons, les adultes, les femmes enceintes.

• Impétigo : surinfection bactérienne en cas de grattage des lésions cutanées
• Pneumopathie varicelleuse : elle n’est pas rare chez l’adulte, et se manifeste par des symptômes pulmonaires aigus aspécifiques (toux, fièvre élevée, difficultés à respirer, hémoptysie).
• Ataxie cérébelleuse aiguë : se voit chez l’enfant, d’évolution bénigne (un cas sur 4000).
• Syndrome de Reye : c’est une encéphalite gravissime, exceptionnelle, due à la prise d'anti-inflammatoires, tels que l'aspirine.
• Érysipèle

Chez la femme enceinte, le risque, dans les 20 premières semaines, est de contaminer le fœtus qui peut développer une varicelle congénitale. Après la 20ème semaine, si l'enfant est contaminé, il est susceptible de présenter un zona dans les premières semaines ou mois de sa vie.

Chez les formes banales de l'enfance, la maladie n'est pas grave et ne relève que de la prise en charge des symptômes : fièvre, démangeaisons.

Lors de la phase éruptive :

• Éviter que l’enfant se gratte (couper les ongles au ras, voire utilisation de moufles chez le petit enfant), car cela peut provoquer des cicatrices cutanées inesthétiques définitives.
• Un antihistaminique peut éventuellement être prescrit par votre médecin contre les démangeaisons.
• Eviter le contact prolongé avec l'eau (l'eau favorisant la macération et donc le risque de surinfection), privilégier les douches aux bains.
• Informer l'entourage du cas.

Éviter le contact avec :

• des immunodéprimés,
• femmes enceintes et adultes n’ayant pas été infectés lors de leur enfance,
• personnes agées ayant au contraire été infectées par le passé (risque de zona)

En France, l’éviction scolaire légale, ou de collectivité, a été supprimée. La contagion commence deux à quatre jours avant l'éruption et jusqu'au stade de croûtes. La durée d'incubation totalement silencieuse dure de quatorze à seize jours.

• Si un médecin est consulté, il prescrira des soins locaux à l'eau tiède et au savon, éventuellement des antiseptiques. En cas de surinfection (impétiginisation) uniquement seront envisagés des antibiotiques.
• Donner à boire en abondance.
• Ne pas donner d'anti-inflammatoires contenant de l'acide acétylsalicylique, type aspirine, ni d'anti-inflammatoire stéroïdien (corticoïdes, aussi bien en application locale que par voie orale – ce qui arrive chez les enfants souffrant d’eczéma sévère –), ou non stéroïdien (notamment de type ibuprofène), qui sont formellement contre-indiqués du fait du risque – rare – de syndrome de Reye
• Ne pas utiliser de crèmes, gels, talc, pommades, qui augmentent le risque de surinfection par macération.

Dans les formes graves, un traitement antiviral est prescrit : l'aciclovir est régulièrement efficace, avec des résistances exceptionnelles.

Soulager les démangeaisons

• La température de la pièce doit être maintenue autour de 20° car la chaleur augmente les démangeaisons.
• Les douches ou les bains très chauds ainsi que l'exposition au soleil sont à éviter. Le soleil lui-même n'affecte pas les lésions, mais la chaleur est incommodante.
• Durant les deux premiers jours, pour soulager l'enfant, médecins et pharmaciens recommandent également des bains tièdes additionnés de farine d'avoine ou de bicarbonate de soude (45 à 60 ml dans un bain pour un nourrisson) toutes les 3 ou 4 heures (15 à 20 minutes à la fois). Les bains peuvent être quotidiens par la suite. Il faut essuyer l'enfant en tapotant et non en frottant avec la serviette. Des compresses mouillées appliquées sur les lésions peuvent aussi soulager les démangeaisons. Matin et soir, tous les boutons doivent être désinfectés avec une solution antiseptique. Des vêtements de coton légers sont très appropriés dans ce type de pathologie.
• Pour éviter les surinfections des vésicules, il faut renforcer les mesures d'hygiène et garder les ongles de l'enfant courts et propres. Dans la mesure du possible, il faut essayer d'éviter que l'enfant gratte ses lésions. Les lésions grattées peuvent en effet laisser des cicatrices.
• Le lavage fréquent des mains avec un savon anti-bactérien peut aussi réduire le risque d'infection des vésicules.

Vaccination

Elle se fait en une injection unique chez l'enfant de moins de 12 ans, et en deux injections espacées d'un à deux mois, chez l'enfant plus âgé. Elle peut être faite de manière isolée, ou groupée (vaccination anti-varicelle, rubéole, oreillons et rougeole).

L'efficacité atteint près de 90 %, et en cas de varicelle, cette dernière est sensiblement moins grave. L'efficacité de la vaccination semble cependant sensiblement diminuer avec le temps. Le risque de zona n'a pas été démontré comme diminué.

La vaccination reste sûre avec moins de 3 accidents pour 100 000 doses, ces derniers survenant essentiellement chez l'enfant immunodéprimé.

Une vaccination faite précocement après un contact avec une personne porteuse du virus peut diminuer sensiblement le risque de développer la maladie et faire en sorte que cette dernière soit moins grave.

En France

Depuis septembre 2004 le vaccin est disponible en France. Il n’est pas recommandé pour les enfants en raison de la bénignité de la maladie et du risque de déplacer la maladie vers l'âge adulte, donc vers des formes bien plus graves. Elle est recommandée (et remboursée) seulement dans 4 cas :

1. vaccination post-exposition dans les 3 jours suivant l’exposition à un patient avec éruption, chez les adultes immunocompétents sans antécédents de varicelle.
2. entrée en 1 année des études médicales et paramédicales, pour les étudiants sans antécédents de varicelle et dont la sérologie est négative.
3. toute personne sans antécédents de varicelle et dont la sérologie est négative, en contact étroit avec des personnes immunodéprimées.
4. enfants sans antécédents de varicelle et dont la sérologie est négative, candidats receveurs à une greffe d’organe solide, dans les six mois précédant l’intervention.

En Suisse

Les indications pour la vaccination contre la varicelle sont les suivantes :

• Jeunes de 11 à 15 ans n’ayant pas d’anamnèse de varicelle.
• Sujets dès l’âge de 12 mois non immuns (IgG négatives) présentant des risques de complication suivants :
• Leucémie ; cancer ; avant une thérapie immunosuppressive ou une transplantation ; enfant infecté par le VIH, avant immunodéficience.
• Enfants souffrant d’un eczéma grave.
• Personnes en contact étroit avec les patients susmentionnés (parents, fratrie).
• Personnel médical et soignant.
• Rattrapage vaccinal chez les adultes de moins de 40 ans n’ayant pas d’anamnèse de varicelle.

En cas d’anamnèse incertaine, une sérologie peut être obtenue, mais on peut aussi procéder directement à la vaccination.Dans les indications ci-dessus, le coût de la vaccination est pris en charge par les caisses dans le cadre de l’assurance maladie obligatoire.

Autres pays

Dans d'autres pays, la vaccination est beaucoup plus systématique (États-Unis, Canada, Taiwan...), entraînant une forte diminution de la maladie et des formes graves de celle-ci ainsi qu'une diminution sensible en termes de coût (médicaments, absentéisme, garde d'enfant...).

Autres traitements préventifs

Dans certains cas, l'injection d’immunoglobulines spécifiques peut prévenir l'apparition de la maladie ou en réduire la gravité. Elles sont essentiellement utilisées en cas de contre-indication à la vaccination (immunodépression).

L'aciclovir a également démontré une certaine efficacité lorsqu'il est donné tôt après le contage.

Chez la femme enceinte cette maladie est grave pour la femme et le fœtus si la mère n'a pas eu la varicelle, sachant que la maladie reste souvent inapparente. Entre 97 et 99% des femmes sont en fait immunisées à l'âge adulte.

• Chez la femme enceinte, la varicelle est responsable de dix fois plus de pneumonies : le risque de mortalité augmente parallèlement d'un facteur trois de 11 à 35 % des cas
• Chez le fœtus, la varicelle peut provoquer des malformations si la maladie est contractée avant cinq mois
• Chez le nouveau-né, une varicelle congénitale néonatale peut survenir si sa mère a eu la varicelle quelques jours avant ou après la naissance. Cette varicelle congénitale néonatale est très grave avec une mortalité de 20 %.