Diabète gestationnel

Le diabète gestationnel est un état d'intolérance au glucose, quelle que soit sa sévérité, apparu au cours de la grossesse chez une femme sans diabète sucré connu antérieurement. Le diabète se définit par une glycémie veineuse à jeun supérieure à 1,26 gramme par litre de sang (7 mmol/L), à deux reprises. Mais, ici, c'est une simple intolérance au glucose qui doit être prise en charge. C'est une complication fréquente du diabète (environ 5 % des grossesses), et qui expose à des complications maternelles et fœtales potentiellement sévères. Il apparaît classiquement entre la 24 et la 28 semaine d'aménorrhée, correspondant à la sécrétion de l'hormone lactogène placentaire (HPL) par le placenta, responsable d'insulino-résistance chez la mère.

Il concerne entre 1 et 4 % des grossesses – près de 10 % aux États-Unis et son incidence semble stable dans le temps.

• Multiparité : si le risque de base est de 5 à 6 % en France, il faut savoir que l'incidence grimpe à 19 % chez les multigestes.
• Le risque augmente avec l'âge de la mère : il est presque multiplié par 10 chez la femme de plus de 24 ans.
• Obésité. De même une obésité (IMC > 30kg/m2) multiplie par 3 ce risque.
• Antécédents familiaux de diabète de type 2
• Au cours des grossesses antérieures : antécédents personnels de diabète gestationnel, d'accouchement prématuré, de mort fœtale in utero inexpliquée, de macrosomie (nouveau né pesant plus de 3800 g), d'hydramnios (quantité excessive de liquide amniotique)
• Au cours de la grossesse : prise de poids excessive, hydramnios, macrosomie.

Les femmes originaire d'Afrique du Nord, d'Asie ou des Antilles, sont également à risque accru, ainsi que celles de l'Asie du Sud.

Il existe une diminution normale de la sensibilité à l'insuline au cours de la grossesse. Cela conduit à une augmentation de la sécrétion de cette molécule afin de maintenir le taux de sucre sanguin dans les limites de la normale. Si la production d'insuline ne peut croître de façon désirée, un diabète se produit.

Du côté du fœtus, le sucre passe librement la barrière placentaire mais pas l'insuline maternelle. Cela conduit à une production accrue d'insuline fœtale, dont l'un des effets est l'augmentation du poids du nouveau-né. Cela peut conduire à un risque accru de complications mécaniques lors de l'accouchement (Dystocie des épaules).

L'un des problèmes est de distinguer le diabète pré-gestationnel (c'est-à-dire existant avant la grossesse mais parfois méconnu) du diabète gestationnel.

Le dépistage doit être ciblé sur les populations les plus à risque, l'incidence de la maladie étant extrèmement faible en l'absence de facteurs de risque.

Une glycémie, faite à jeun, avec une valeur normale, ne permet pas d'exclure le diabète gestationnel. De même, la mesure de l'hémoglobine glycosylée est un mauvais moyen de dépistage, ce qui est assez logique, ce dosage reflétant seulement les glycémies sur les derniers mois, alors que le diabète gestationnel, par définition, est d'installation récente.

Deux protocoles s'opposent, sans que la communauté scientifique ait encore tranché à ce jour. Ces tests sont fait idéalement entre la 24 et la 28 semaine de grossesse.

Test de O'Sullivan

• Il consiste à effectuer une glycémie une heure après l'ingestion de 50 grammes de glucose la patiente devant être à jeun.

1. En cas de glycémie inférieure à 1,3 grammes/litre, le test est négatif.
2. En cas de glycémie comprise entre 1,3 et 2 grammes par litre, le test est positif et il faut pratiquer une hyperglycémie provoquée orale
3. Pour une glycémie égale ou supérieure à 2 grammes par litre, le diabète gestationnel est avéré.

Test de l'OMS

Le test de l'OMS est d'élaboration plus récente. Il se différencie du précédent par le fait qu'il ne nécessite qu'une étape : prise de 75 grammes de glucose, puis mesure de la glycémie veineuse à 2 heures : le test est positif (et le diabète gestationnel avéré) pour une valeur supérieure à 1,4 grammes/litre, sans nécessité de confirmation.

Diagnostic par Hyperglycémie provoquée par voie orale

La seconde étape du test, après un premier test douteux, consiste en une hyperglycémie provoquée per os (HGPO) avec 100 grammes de glucose, puis de mesurer la glycémie toutes les heures de H0 à H3. Les seuils pathologiques sont de >0.95g/l à H0, >1.8g/l à H1, >1.55 à H2, >1.4 à H3.

• Deux mesures de glycémie veineuse égale ou supérieure à ces seuils signent le diabète gestationnel.
• Une mesure de glycémie veineuse égale ou supérieure à ces seuils signe l'intolérance au glucose.

Une augmentation modérée de la glycémie maternelle peut entraîner des complications foeto-maternelles. Ainsi, une glycémie à jeun située entre 0,95 et 1 g/L induit déjà une multiplication par 4 à 6 du risque de macrosomie, une multiplication par 10 du risque d'hyperinsulinisme.

Complications fœtales, obstétricales et néonatales

• Prématurité
• Mort fœtale in-utéro (de cause mal comprise)
• Macrosomie, avec risque de dystocie des épaules (accouchement par voie basse où les épaules du fœtus font obstacle à la fin de l'accouchement : risque de lésions du plexus brachial, de fracture de la clavicule, de paralysie des membres supérieurs, de mort néo-natale par asphyxie). Ce risque est de 5% pour les femmes dont la glycémie se situe dans les niveaux les plus bas (moins de 0,75 g/L) mais de 27% quand elle est supérieure à 1 g/L (selon l'étude HAPO dévoilée au congrès de l'ADA en juin 2007).
• Hydramnios
• Maladie des membranes hyalines (l'hyperinsulinisme fœtal ralentit la maturation pulmonaire et la synthèse de surfactant)
• Cardiomyopathie hypertrophique touchant le septum inter-ventriculaire
• Hypoglycémie néonatale
• Ictère néonatal
• Polyglobulie (par hypoxie chronique in utéro)
• Hypocalcémie
• Il n'y a pas de risque de malformations

Complications maternelles

• Risque accru d'infection, en particulier urinaires (l'hyperglycémie favorise le développement des bactéries)
• Risque accru d'hypertension artérielle gravidique
• Hémorragie de la délivrance plus fréquente avec travail allongé.

Chez la mère, il existe un risque de récidive de diabète gestationnel (jusqu'à 70%) et d'un développement d'un diabète de type 2. Chez l'enfant, il existe un risque accru d'obésité et de diabète de type 2.

Le traitement du diabète gestationnel permet de diminuer les complications péri-natales. La proportion de nouveau-nés à poids important est en particulier plus faible.

Objectifs

Le traitement permet d'éviter la plupart des complications décrites ci dessus par un contrôle glycémique rigoureux.

Les objectifs glycémiques sont une glycémie à jeun inférieure à 0.95 g/l, et une glycémie post-prandiale (une heure 1/2 après la fin du repas) inférieure à 1,20 g/l.

Moyens thérapeutiques

Le régime diététique est la mesure à entreprendre en premier, et qui est parfois suffisante lorsque il est bien conduit. Il consiste en un régime limité à 2000 calories par jour divisé en 3 repas et 2 collations, avec contrôle des sucre lents. On conseille un exercice physique modéré et adapté à la grossesse (marche, natation, gymnastique douce, etc.), qui pourrait contribuer à diminuer le risque de survenue de diabète gestationnel et, également, diminuer le risque d'un bébé trop gros à la naissance chez les mères diabétiques.

En cas d'échec, un traitement par metformine peut être proposé, eventuellement associé avec de l'insuline. Cette dernière peut être prescrite également seule en en cas d'échec du régime bien suivi (par 3 ou 4 injections quotidiennes).

Le suivi de la patiente et de sa grossesse doit être rigoureux, avec surveillance des glycémies sur sang capillaire (auto-mesure avant et après chaque repas) consignées sur un carnet, le dosage de l'HbA1c (hémoglobine glyquée, qui témoigne de la chronicité de l'hyperglycémie - voir glycation).

• Échographie toutes les deux à trois semaines
• Évaluation du bien-être fœtal toutes les semaines
• Dépistage de la macrosomie
• Programmation de l'accouchement par déclenchement du travail (seulement dans les cas extrêmes).
• Fond d'œil au début de la grossesse et au 5è mois

Un dépistage ultérieur de diabète devra être proposé (6 à 8 semaines après l'accouchement). L'allaitement est conseillé tout particulièrement dans ce contexte .