Réflexe d'extension

Le réflexe d'extension est un réflexe ostéo-tendineux. C'est un réflexe polysynaptique d'étirement composé de deux éléments : une voie monosynaptique excitatrice ou "réflexe myotatique" (entraînant la contraction du muscle qui a été étiré) et une voie polysynaptique entraînant le relâchement du muscle antagoniste du muscle étiré. Il est recherché systématiquement par le médecin au cours de l'examen neurologique. C’est un examen diagnostique simple, rapide à effectuer et non invasif. Les différents types de réflexes ostéo-tendineux sont :

Pour le membre supérieur:

• Bicipital : il est recherché en plaçant son pouce sur la face interne du coude, au niveau du tendon du biceps et en percutant le pouce. Ce réflexe met en jeu la racine C5 de la moelle et provoque la flexion de l'avant-bras sur le bras.
• Stylo-radial : percuter la styloïde radiale, en laissant l'avant-bras fléchi et détendu. Ce réflexe passe par la racine C6.
• Cubito-pronateur : percuter la styloïde cubitale, en position avant-bras demi-fléchi et en légère supination, entraîne la pronation de la main : racine C6
• Tricipital : il est recherché en laissant pendre l'avant-bras et en percutant le tendon du triceps situé au-dessus du coude, au niveau de l'olécrane. Ce réflexe met en jeu la racine C7.
• Palmaire: l'examinateur percute la face antérieure du poignet (tendon du fléchisseur long des doigts) et obtient normalement une flexion des doigts. Explore la racine C8.

Pour le membre inférieur:

• Rotulien : le genou doit être fléchi et les muscles de la cuisse relâchés. La percussion du tendon rotulien entraîne l'extension de la jambe par contraction du quadriceps. Ce réflexe est provoqué par les racines L3-L4.
• Achilléen : il faut percuter le Tendon d'Achille, le patient étant positionné à genoux. La racine S1 provoque la contraction du muscle triceps sural (extension du pied).

Dans le cas du réflexe rotulien, un léger coup sur le tendon au-dessous de la rotule provoque l'étirement du muscle extenseur de la jambe qui est mesuré par un mécanorécepteur, le fuseau neuromusculaire. Quand l'étirement est supérieur à un seuil, il y a formation d'un potentiel d'action qui se propage le long des fibres nerveuses innervant le fuseau neuromusculaire. On dénomme communément ces fibres Ia et II en fonction de leur diamètre (les fibres Ia étant les plus grosses). En fait, on observe une salve de potentiels d'action dont la fréquence augmente avec l'intensité de l'étirement du muscle. C'est le message nerveux afférent qui se propage jusqu'à la moelle épinière. Les fibres Ia sont connectées aux motoneurones innervant le muscle activé. Lorsque le potentiel d'action arrive au niveau des terminaisons de la fibre Ia, il se produit une libération de glutamate au voisinage des motoneurones. Le glutamate va activer différents récepteurs situés sur la membrane des motoneurones, et ainsi générer une dépolarisation de ceux-ci. Si la dépolarisation est suffisante, un potentiel d'action sera généré dans le motoneurone et se propagera le long de son axone, jusqu'au muscle étiré. Ce dernier est excité, il se contracte, ce qui entraîne l'extension de la jambe. Entre la stimulation (coup sur le tendon rotulien) et la réaction (extension de la jambe), il s'est écoulé moins de 40 millisecondes. L'ensemble des acteurs intervenant dans ce mécanisme (récepteur-voie afférente-centre nerveux-voie efférente-effecteur) constitue un arc réflexe. Dans ce cas, le centre étant la moelle épinière, le réflexe est qualifié de médullaire. Il est monosynaptique : une seule synapse (entre le neurone sensitif et le motoneurone) existe dans l'arc réflexe. En fait, le message nerveux est un potentiel global du nerf, somme algébrique de tous les potentiels d'action se propageant le long des différentes fibres nerveuses (dendrites et axones) constituant le nerf. Le nerf crural qui intervient lors du réflexe rotulien est un nerf mixte : il possède à la fois des fibres sensitives (dendrites issues des fuseaux neuromusculaires) et des fibres motrices (axones des motoneurones). L'excitation des motoneurones innervant un muscle donné (ici, le muscle extenseur de la jambe) s'accompagne toujours de l'inhibition des motoneurones (synapse inhibitrice) innervant les muscles antagonistes (ici, les muscles fléchisseurs de la jambe). Les motoneurones sont reliés à l'encéphale par des voies descendantes (contrôle du réflexe, par un acte volontaire). Ces mécanismes sont différents du réflexe.

Pour mettre en évidence les réflexes ostéo-tendineux, le sujet doit être en complet relâchement musculaire. Parfois ce relâchement est difficile à obtenir chez certains patients et le médecin peut alors :

• utiliser la manœuvre de Jendrassik qui consiste à demander au patient d’effectuer une contraction musculaire active dans un territoire à distance (augmentation du tonus gamma qui permet de pré-dépolariser les fibres nerveuses). Par exemple d’effectuer une forte traction sur ses mains lors de la recherche du réflexe du tendon rotulien.
• détourner l’attention du patient.

Une fois le relâchement musculaire obtenu, une percussion brusque sur le tendon musculaire par un marteau à réflexe entraîne, chez le sujet sain une contraction unique du muscle correspondant.

Tout d’abord, il faut garder à l’idée que même chez les sujets normaux, les réponses aux réflexes recherchés peuvent être variables.

Par l’étude des différents réflexes on cherche à diagnostiquer l’intégrité des fibres nerveuses correspondantes.

On peut détecter 3 types de réponses anormales dans la recherche d’un réflexe :

• l’absence de réponse.
• réflexe pendulaire : la réponse à la percussion est normale mais suite à la contraction lorsque le membre reprend sa position de repos, le muscle se contracte de nouveau plusieurs fois créant de petites oscillations autour de cette position de repos.
• une réponse exagérée (trop grande intensité de la réponse = réflexe vif, contraction diffusée aux autres muscles = réflexe diffusé, un élargissement de la zone réflexe).

L’examen des réflexes se fait de manière bilatérale et comparative, toute asymétrie est pathologique!

Ces réponses anormales peuvent correspondre dans certains cas à des signes de maladie :

• Sciatique : réduction du réflexe rotulien, abolition ou réduction du réflexe achilléen.
• Maladie de Kugelberg-Welander : réflexes perturbés, voir abolis.
• Réflexes présents en paralysie tonique, mais absent en paralysie flasque.
• Tabès : abolition du réflexe rotulien.
• Chorée : réflexes pendulaires
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