Assurance maladie en France - Définition
La liste des auteurs de cet article est disponible ici.
Les différents régimes de la branche maladie
Le système social d’assurance maladie couvre aujourd'hui presque toute la population. Cette généralisation de la protection sociale est assurée par plusieurs régimes.
Le régime général
Le régime général est géré par l'Assurance Maladie. Elle assure à près de 56 millions de bénéficiaires une protection au regard de cinq risques : maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail/maladies professionnelles.
L’Assurance Maladie mène une politique de gestion du risque qui vise à améliorer la santé de la population, en renforçant l’efficacité du système de soins et en maîtrisant l’évolution des dépenses de santé. L’Assurance Maladie finance près de 75 % des dépenses de santé. En moyenne, en 2006, chaque assuré du Régime général a perçu près de 1890 euros de remboursement de soins.
Les organismes d’Assurance Maladie forment un réseau de structures départementales et régionales : Un siège social (CNAMTS), 128 Caisses Primaires (CPAM), 16 Caisses Régionales (CRAM), 22 Unions Régionales (URCAM)…
Le régime agricole
Il couvre les exploitants et les salariés agricoles. Il est géré par la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (MSA).
Le régime social des indépendants
Il couvre les artisans, commerçants, industriels et professions libérales, et est géré par différents organismes, notamment la Caisse nationale d'Assurance Maladie des professions indépendantes.
Les autres régimes dits « spéciaux »
- régime des marins et inscrits maritimes (ENIM) ;
- régime des Mines ;
- régime de la SNCF ;
- régime de la RATP ;
- régime d'EDF-GDF ;
- régime de la Banque de France ;
- régime de l'Assemblée Nationale ;
- régime du Sénat ;
- régime des clercs et employés de notaire ;
- régime des ministres
- etc.
La méthode de remboursement
Jusqu'en 1998, pour se faire rembourser un acte médical, il fallait obligatoirement envoyer une feuille de soin à une caisse primaire d'assurance maladie (CPAM). En 1998 apparait la carte Vitale, une carte à puce permettant d'envoyer une feuille de soin dématérialisée sous forme informatique afin d'être remboursé. La procédure NOEMIE permet ensuite à l'assurance maladie de transmettre une demande de remboursement complémentaire à la mutuelle de l'assuré.
Depuis le 1er janvier 2005, le parcours de soins coordonnés impose aux assurés de déclarer un médecin traitant et de le consulter avant de consulter la plupart des spécialistes, sous peine de subir une minoration de son remboursement.
Les dépenses d’assurance maladie à l’horizon 2015
La caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAM) considère que le rythme de croissance annuelle des vingt-cinq dernières années (1,3 point supérieur au produit intérieur brut) devrait se maintenir. Elle estime que les dépenses de l'assurance-maladie devraient atteindre 210 milliards d'euros en 2015 contre 140 milliards en 2005, soit une hausse de 50 %.
Par ailleurs, selon les projections, le taux de croissance des dépenses pour les assurés en maladie de longue durée, ou affection de longue durée (ALD) et les autres assurés seraient respectivement de +21% et de +20% entre 2005 et 2015. Les dépenses liées aux affections de longue durée constituent un enjeu pour le système de santé. L’assurance maladie estime que 70% des remboursements seraient concentrés sur les ALD en 2015 contre 60% actuellement. La croissance des dépenses dues aux ALD représenterait plus de 80% de la hausse tendancielle des dépenses, principalement sur les dépenses de médicaments et d’hospitalisation.
Selon la CNAM, 73 % des dépenses de soins de ville (1 000 euros par an et par assuré) étaient, en 2005, concentrées sur 20 % des assurés sociaux, soit 7,4 millions de patients atteints d'une des maladies reconnues en ALD couverte à 100 % pour la partie spécifique de leur traitement.
