Assurance maladie en France - Définition

Le financement de la branche maladie

Pour le régime général de la branche maladie, l’essentiel des recettes provient des cotisations sociales (47 % des recettes totales) et de la contribution sociale généralisée (CSG, 34 %). Les autres prélèvements (impôts et taxes divers) concernant les taxes sur l’alcool, le tabac, les contributions de l’industrie pharmaceutique (9,4 % des recettes).

Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS)

Le financement de la Sécurité Sociale est assuré par le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS). Le Parlement vote chaque année la Loi de financement de la sécurité sociale et fixe l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM).

Le déficit du régime général

Depuis 2007, les actions engagées par l'Assurance Maladie ont permis de poursuivre un redressement et de diminuer de 1,3 milliard d'euros le déficit. Il atteint -4,6 milliards d'euros en 2007 contre -5,9 milliards d'euros en 2006.

Selon la Commission des comptes de la Sécurité Sociale, le déficit définitif du régime général pour 2008 s’établit à -4,4 milliards d’euros.

En 2009, l’effet de la crise et la baisse de la masse salariale conduisent à dégrader le déficit (-1,25 % au lieu de 2,75 % en LFSS). La Commission des comptes de la Sécurité sociale prévoit un déficit du régime général de la branche maladie de 9,4 milliards d’euros. Dans ce contexte, le Ministère de la Santé et le Ministère du Budget ont réaffirmé leur objectif de respecter l’ONDAM et de maîtriser les dépenses de santé.

Comité d’alerte de l’assurance maladie et plan de redressement

Créé par la loi du 13 août 2004, le Comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie est chargé d’alerter le Parlement, le Gouvernement et les Caisses nationales d’assurance maladie en cas d’évolution des dépenses d’assurance maladie incompatible avec le respect de l’objectif national voté par le Parlement. Le risque de dépassement est jugé sérieux si son ampleur prévisible est supérieure à un seuil fixé par décret et qui ne peut excéder 1 %. Le décret du 12 octobre 2004 a fixé ce seuil à 0,75 %.

Pour la première fois depuis sa création en 2004, le comité d'alerte sur les dépenses d'assurance-maladie exige un plan de redressement de l'Assurance Maladie le 29 mai 2007 pour les dépenses de l’année 2006. Selon la Commission des comptes de la sécurité sociale, les dépenses maladie pour le régime général étaient supérieures de 2,2 milliards à l’ONDAM voté. Ce dépassement concernait principalement les prestations remboursées dans les soins de ville. Une partie de l’aggravation du déficit s’est également expliqué par une évolution moins favorable que prévue des recettes.

En réponse à l’aggravation de ce déficit, plusieurs mesures furent proposées relatives aux dispositifs médicaux, au renforcement du parcours de soins, à la maîtrise et la qualité des soins. Il comportera des mesures de renforcement du parcours de soins coordonnés autour du médecin traitant. Il prévoira de pénaliser financièrement les assurés sociaux qui restent en dehors de ce parcours, soit qu'ils n'aient pas de médecin traitant, soit qu'ils ne passent pas par lui pour consulter un spécialiste.

Les avis du comité d’alerte du 30 mai 2008 et du 29 mai 2009 ont jugé que la situation des dépenses au regard des estimations présentées à ces dates ne justifiait pas le déclenchement de la procédure d’alerte.

Des déremboursements réguliers

• Dans les années 1960 les remboursements dentaires et optiques ont été fortement réduits

• Un ticket modérateur (part laissé à la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance Maladie) fixé à 20 % est institué dès l’ordonnance de 1945 sur les soins et les frais médicaux remboursables. Certains cas d’exonération sont fixés en particulier pour les bénéficiaires de l’assurance longue maladie. Aujourd’hui, le montant du ticket modérateur varie en fonction de la situation de l’assuré et du respect du parcours de soins coordonnés. Les assurés souffrant d’une Affection de longue durée (ALD) bénéficient de l’exonération du ticket modérateur.

• Un forfait hospitalier créé par la loi du 9 janvier 1983 et fixé à 20 francs. Il est régulièrement augmenté entre 1984 et 2007. Depuis le 1er janvier 2010, il est fixé à 18 euros par jour en hôpital ou en clinique et 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.

• Des médicaments ont vu leur taux de remboursement réduit ou supprimé.

• Depuis le 1er janvier 2005, une participation forfaitaire de 1 euro est demandée aux assurés de plus de 18 ans. Elle s'applique pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Elle est limitée à 4 euros par jour pour un même professionnel de santé et plafonné à 50 euros par an et par personne.

• Depuis le 1er septembre 2006, le forfait 18 € s'applique pour les actes médicaux d'un montant supérieur ou égal à 91 € ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50 K. Les personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé sont exonérées de la participation forfaitaire de 18 euros.

• Depuis le 1er janvier 2008, une franchise médicale de 50 centimes d’euros est instituée sur le remboursement de chaque boîte de médicaments, de chaque acte paramédical et de deux euros pour chaque transport sanitaire, dans la limite de 50 euros pas an et par personne.