Contention mécanique et pratique en psychiatrie française - Définition

Introduction

La contention mécanique est un type d'intervention du personnel soignant des hôpitaux psychiatriques et généraux (et plus particulièrement aux urgences, en réanimation et avec les personnes âgées démentes) qui vise à contrôler par des moyens physiques un épisode violent du comportement d'un patient. Le psychiatre Palazzolo (2002) parle de contention mécanique « qui va de soi » lorsqu'elle est utilisée ailleurs qu'en psychiatrie car sa finalité n'a pas d'autres but que de protéger le patient et de permettre le soin. C'est la forme la plus ancienne de contention par opposition à la contention chimique qui rentre dans le cadre de la médication. En pratique, cela consiste à limiter la mobilité du patient par l'application de sangles ou d'objets plus sophistiqués dont le modèle est la camisole de force (qui n'est pratiquement jamais utilisée).La chambre d'isolement, chambre fermée ou le patient se trouve seul, ou des lits intégrant un système d'attaches font partis des contentions dites mécanique.

La contention mécanique ne devrait être utilisée que par inadaptation des autres possibilités de juguler un accès de violence physique ou l'impossibilité de mettre en œuvre des soins du fait de l'agitation. Une efficacité en termes de protection des principaux acteurs (patients et soignants) lors de la prise en charge hospitalière, est reconnue. Toutefois la controverse porte sur l’efficacité sur le trouble mental et le risque de maltraitance.

Une pratique à l’épreuve des faits

En l’état actuel des connaissances, la contention mécanique n’est pas rationnellement qualifiable de thérapeutique. Dans un environnement médical dont la pratique est de plus en plus soumise à la mise à l’épreuve de la médecine fondée sur les faits (evidence based medecine, EBM), la chambre d’isolement ne fait pas l’unanimité en tant qu’outil thérapeutique efficace.

Une efficacité en termes de protection des principaux acteurs (patients et soignants) lors de la prise en charge hospitalière, est reconnue. Toutefois la controverse porte sur l’efficacité sur le trouble mental. L’ANAES (1998), dans son audit clinique sur la chambre d’isolement, nous dit qu’elle ne peut se prononcer sur son efficience thérapeutique faute d’étude comparative.

Selon Friard (2004), la pratique liée à l’isolement dans différents pays, que ce soit en Allemagne, Angleterre ou au Canada, est assimilée à un acte sécuritaire et non thérapeutique. Ces pays considèrent la pratique de l’isolement comme sécuritaire car elle n’aurait pas d’autres objectifs que la protection des professionnels ou du patient lui-même. La France fait donc figure d’exception en la matière. Enfin si l’on passe en revue la littérature médicale, il ne figure pas d’étude contrôlée démontrant le bénéfice thérapeutique de cette pratique.

Le poids de l’histoire

La naissance du cadre épistémologique, tant médical qu’infirmier, se situe à la fin du siècle des Lumières. La lecture de Pinel ou d’Esquirol constitue une entité, en l’occurrence l’aliénation mentale. Cette dernière constitue un paradigme fondamental : le traitement moral et son concept central l’isolement, qui retient notre attention.

L'essor de l'aliénisme à la fin du XVIII^e siècle en France marque l'émergence d'une nouvelle discipline : la psychiatrie. Philippe Pinel, à travers son Traité médico-philosophique sur l'aliénation mentale (1801) décrit la naissance de la psychiatrie « moderne » et du métier de surveillant, ancêtre de l'infirmier en psychiatrie.

En s'appuyant sur l'exemple de Pussin, Pinel décrit les qualités physiques et morales qu'exige la surveillance des aliénés dans les hospices.

Il faut… une fermeté inébranlable, un courage raisonné et soutenu par des qualités physiques les plus propres à imposer, une stature de corps bien proportionnée, des membres pleins de force et de vigueur, et dans les moments orageux le ton de voix le plus foudroyant, la contenance la plus fière et la plus intrépide.

Les qualités physiques sont alors prépondérantes dans la fonction. Le cinquième chapitre (sur six) est consacré à la police intérieure et surveillance à établir dans les hospices d'aliénés. L'idée maîtresse est d'assurer la direction d'êtres assimilés à des enfants « turbulens et fougueux qu'il faut réprimer… avec douceur, mais toujours avec une fermeté inflexible ».

Le patient n’est pas alors considéré comme un majeur mais comme un enfant à éduquer fermement.

En l’absence de traitement sédatif, l'usage traditionnel de la contrainte physique, afin de maintenir l'ordre dans l’hospice, constitue le paradigme originel du travail de surveillant en psychiatrie. Ce paradigme sera renforcé par la double mission de la psychiatrie française (d'abord par la loi de 1838 puis celle de 1990) qui associe soin et maintient de l'ordre social. L'usage des neuroleptiques a freiné mais n’a pas fait disparaître l'usage de la contention mécanique, donc l'usage de la force physique.

Esquirol, théoricien de l’isolement, a en 1832 publié la codification de l’utilisation de la chambre d’isolement. La première indication concerne non pas l’aspect thérapeutique mais clairement l’aspect sécuritaire : « Tout ce qui préside conduit aux conclusions suivantes. Les aliénés doivent être isolés pour leur sûreté, pour celle de leur famille et pour l’ordre public. »

Casimir Pinel (1861), le neveu du réformateur, exprimera la double finalité de l’isolement : « Ce n’est point de gaieté de cœur que l’on songe à isoler un aliéné ; nécessité vaut loi. Guérir s’il est possible, prévenir de dangereux écarts, tel est le devoir imposé par les lois de l’humanité et de la préservation sociale ». L’isolement est donc un outil au service de la police intérieure et extérieure.

L’enferment pour Michel Foucault (1976) est une technique disciplinaire qui a pour but de rendre les corps utiles dans un but économique tout en les rendant obéissant au sens politique.