Vol 92 British Midland - Définition

Causes

Arrêt du mauvais moteur

À cause de l'odeur de fumée, le commandant Kevin Hunt crut que c'était le réacteur droit qui connaissait un problème car dans les précédentes versions des Boeing 737, l'alimentation en air frais pour l'air conditionné de la cabine était pris sur le moteur droit. Cependant dans la nouvelle version du Boeing 737-400, Boeing avait modifié la système pour utiliser de l'air des deux moteurs. Plusieurs membres du personnel de cabine et des passagers notèrent que le réacteur gauche avait un jet de carburant qui s'enflammait dans le flux arrière du réacteur gauche mais cette information ne fut pas communiquée aux pilotes car ils pensaient ceux-ci étaient au courant du dysfonctionnement.

La disparition de l'odeur de fumée ne fut qu'une coïncidence lorsque la poussée automatique des gaz fut désengagée et le moteur droit arrêté. Lorsqu'un dysfonctionnement se produit, les pilotes sont entrainés, après leur action de correction, à revérifier tous les paramètres et revoir toutes les décisions qu'ils ont prises. Le commandant Hunt commença cette procédure mais au cours de celle-ci, il fut interrompu par une instruction de l'aéroport d'East Midlands l'informant qu'il pouvait descendre à 12.000 pieds pour préparer son atterrissage. À la fin de cette communication avec le sol, il débuta sa descente, sans reprendre la procédure. L'indicateur de vibration était lui plus petit que sur les précédentes versions du 737 dont avaient l'habitude les pilotes. Le cadran de l'indicateur n'était pas plus grand qu'une pièce de 20 pence (2 cm de diamètre) et l'aiguille lumineuse tournait autour du cadran et non à l'intérieur comme sur les anciennes versions du 737. Les pilotes n'avaient reçu aucun entrainement en simulateur sur ces nouvelles versions de l'avion, aucun simulateur du 737-400 d'ailleurs n'existait alors au Royaume-Uni.

Dysfonctionnement du moteur

L'analyse du réacteur après le crash montra que les ailettes du moteur CFM56 amélioré utilisé sur les 737-400 étaient sujet à des niveaux de vibration anormaux lorsque les réacteurs opéraient à forte puissance au-dessus de 25.000 pieds. Comme il ne s'agissait que d'une nouvelle version d'un moteur existant, les tests en vol n'étaient pas obligatoires et la nouvelle version du moteur n'avait été testée que sur banc moteur. Après cette découverte, les 99 Boeing 737-400 en service furent interdits de vol jusqu'à ce que leur moteur soit modifié. Depuis ce crash, il est désormais obligatoire de réaliser des tests en conditions réelles de vol pour les turboréacteurs significativement modifiés .

Cette vibration excessive provoqua une fatigue du métal des ailettes de soufflante. Sur le Boeing de la British Midlands, cela conduisit à la rupture d'une des ailettes qui au final endommagea le réacteur et perturba son équilibre délicat, causant une réduction de sa puissance et une augmentation des vibrations. La commande automatique des gaz essaya de compenser cela en augmentant l'arrivée de carburant dans le réacteur, cependant ce dernier endommagé était incapable de bruler ce carburant supplémentaire, dont la plupart s'échapper en s'enflammant alors dans le flux d'éjection, créant une importante trainée de flammes à l'arrière du réacteur.

Victimes

47 des 118 passagers périrent (39 sur place et 8 ultérieurement de leurs blessures), les 6 membres de l'équipage survécurent à l'accident. Sur les 79 survivants, 5 eurent des blessures légères et 74 des blessures graves. Personne ne fut blessé au sol et aucun véhicule endommagé. Un chauffeur, qui fut la première personne à porter secours, souffrit par la suite de troubles post-traumatiques.