Angioplastie coronaire - Définition

Introduction

L'angioplastie coronaire est l'intervention qui consiste à traiter une artère coronaire rétrécie en la dilatant au moyen d'une sonde munie d'un ballon gonflable à son extrémité. Cette intervention se fait sous anesthésie locale mais nécessite toutefois une surveillance particulière du patient. L'intervention est également appelée dilatation transluminale, Angioplastie Coronaire Transluminale Percutanée ou encore ICP, intervention coronarienne percutanée. Ces deux derniers étant les traductions des sigles anglais PTCA, Percutaneous transluminal coronary angioplasty et PCI, Percutaneous coronary intervention.

Historique

Le Dr. Andreas Gruentzig fait la première angioplastie d'une artère coronaire en 1976 chez le chien, puis en 1977 chez l'homme. Les premiers stents ont été utilisés au milieu des années 1980.

Indications

• Lors d'un syndrome coronarien aiguë sévère : infarctus du myocarde, angor instable non contrôlé par les médicaments. L'objectif est de rouvrir la ou les coronaires bouchées ou en train de se boucher afin de diminuer la taille de l'infarctus ou d'éviter que celui-ci ne survienne. L'angioplastie parvient ainsi à diminuer la mortalité chez ce type de patient.
• Chez les patients présentant des douleurs d'angine de poitrine non contrôlée par les médicaments ou avec des critères de gravité lors des examens non invasifs (épreuve d'effort, scintigraphie, échographie de stress). L'objectif est de supprimer les douleurs d'angine de poitrine et de protéger le cœur de l'ischémie c'est-à-dire du manque d'irrigation sanguine lié au rétrécissement des coronaires. L'angioplastie, dans ces cas, n'a pas d'efficacité démontré sur la mortalité et l'évolution.

Mode opératoire

Cette technique complète une coronarographie et débute habituellement par cette dernière. La sonde montée sur guide métallique est introduite depuis une artère périphérique (radiale ou fémorale) jusque dans l'artère pathologique. Les coronaires sont visualisées par injection d'un produit de contraste radio-opaque, permettant de localiser avec précision le lieu de l'intervention. Un fil métallique très fin est utilisé pour franchir la sténose ou l'occlusion. Il sert de guide pour positionner de manière stable la sonde d'angioplastie.

Une sonde, munie à son extrémité d'un ballonnet gonflable de diamètre et de longueur variable (1 à 4 mm de diamètre, 10 à 20 mm de long), est introduite dans la coronaire. Le ballonnet est gonflé à une pression variable (de 6 à 20 bars) afin de redonner à la coronaire un diamètre normal en écrasant la plaque d'athérosclérose contre la paroi. Dans la très grande majorité des cas l'angioplastie au ballonnet est complétée par la mise en place d'un stent, petite prothèse métallique en forme de ressort qui est sertie sur la ballonnet. Lorsque le ballonnet est gonflé, le stent se déploie dans la coronaire afin d'offrir une résistance prolongée à la contrainte radiale exercée par la paroi de la coronaire qui a tendance à entraîner la récidive de la sténose (resténose) après angioplastie au ballonnet seul. La pose du stent peut être fait également en seul temps, un seul ballon servant pour l'angioplastie et le déploiement du stent.

Les stents diminuent de façon significative la resténose précoce mais exposent aux risques de resténose tardive (par prolifération tissulaire dans le stent) et de thrombose (occlusion brutale du stent par formation d'un caillot). Pour éviter ces complications on utilise des stents actifs qui délivrent localement un médicaments (tacrolimus, sirolimus, paclitaxel) diminuant le risque de resténose et on prescrit aux patients stentés une combinaison de traitement antiagrégants plaquettaires au long cours. Une fois l'angioplastie terminée, une nouvelle injection de produits de contraste permet de visualiser le résultat. Si un autre segment d'une artère est atteint, l'angioplastie peut être répétée à cet autre segment. Une fois la procédure terminée, les sondes et les guides sont retirés et le point de ponction est refermé par pansement compressif ou suture.

Le patient reste hospitalisé entre 12 et 24h par précaution.

Techniques complémentaires

• L'athérotomie rotative : une sonde, munie d'une fraise tournante à son extrémité, permet le "ponçage" de la plaque d'athérome. Cette technique est essentiellement indiqué dans les sténoses calcifiées.
• ballon coupant : le ballon est serti de lames métalliques qui permettent de découper l'athérome. Il est utiliser en cas de sténose intra-stent.

D'autres techniques ne sont utilisés que de manière très marginale, ou plus du tout. Ce sont le laser et l'athérectomie.