Syndrome d'Asherman - Définition

Diagnostic

Une aménorrhée avec un historique de curetage pratiqué après une grossesse est typique. L’hystéroscopie est la méthode idéale pour poser un diagnostic. Les images obtenues par hystérosonographies ou par hystérosalpingographie révèlent l’étendue des cicatrices et adhérences (synéchies). L’échographie seule n’est pas une méthode fiable pour le diagnostic du syndrome d’Asherman. Les analyses hormonales montrent souvent des taux normaux compatibles avec les fonctions reproductrices, ce qui élimine la possibilité des troubles menstruels dus aux dérèglements hormonaux.

Incidence

Il est estimé que ce syndrome affecte 1,5 % des femmes qui subissent une HSG entre 5% et 39% des femmes souffrant de fausses couches à répétition et jusqu’à 40% des patientes qui ont eu un curetage pour des retentions de produits de conception. La vraie prévalence des syndromes d’Asherman n’est pas connue car nombreux sont les médecins qui n’en connaissent pas les symptômes et passent à côté de son diagnostic. Si le degré de conscience des médecins sur ce phénomène augmentait, cela révélerait sûrement une fréquence plus élevée que celle précédemment rapportée.

Pronostic

L’étendue des cicatrices est le point critique. Les petites synéchies sont souvent traitées avec succès. Une obturation étendue de la cavité utérine ou le blocage des ouvertures des trompes Fallopians (ostium) peuvent nécessiter plusieurs interventions ou même être incurable. Dans ce cas, les FIV ou l’adoption peuvent être proposées.

Les patientes qui parviennent à tomber enceinte après une correction de syndrome d’Asherman peuvent avoir un risque important de mauvaise insertion placentaire, avec notamment des risques de placenta accreta, lorsque le placenta s’implante dans l’utérus plus profondément qu’il ne le faudrait, ce qui induit des complications au moment de la délivrance. Des accouchements prématurés, des fausses couches du 2ème trimestre, des ruptures utérines sont aussi des complications rapportées. A cause des dilatations répétées, une incompétence du col est aussi possible, c'est-à-dire qu’il ne supporte pas le poids du fœtus, la pression peut conduire à la rupture des membranes (perte des eaux) l’accouchement est donc prématuré. Le cerclage est un anneau qui peut être mis en place pour aider le col à rester fermé et éviter cela.

Le taux de grossesses après une cure de synéchie est de 60% environ, et le taux de naissances viables est de 38.9% selon une étude. Le taux de succès est lié à la sévérité des synéchies avec 93%, 78% et 57% de grossesses après traitement d’un léger, modéré ou sévère syndrome d’Asherman aboutissant respectivement à 81%, 66% et 32% de naissances viables.

L’age est également un facteur déterminant pour les résultats sur la fertilité après un syndrome d’Asherman. Pour les femmes de moins de 35 ans traitées pour de sévères synéchies, le taux de grossesses est de 66,6 % comparé à 23,5 % chez les femmes de plus de 35 ans.

Traitement

La fertilité peut se restaurer en enlevant les synéchies. L’hystéroscopie opératoire est utile pour visualiser les adhérences, inspecter la cavité utérine et éliminer les tissus cicatriciels. Dans les cas les plus sévères, la laparoscopie est utilisée conjointement comme mesure de prévention pour éviter la perforation utérine. Les micros-ciseaux sont généralement utilisés pour couper les adhérences. L’électrochirurgie n’est pas recommandée par certains (March, 1996) à cause du possibilité d’endommage permanente de l’endomètre et l’absence d’avantages sur d’autres méthodes. Mais d’autres qui utilisent le system Versapoint constatent de bons résultats et souligne qu’il élimine la nécessité de dilatation cervicale, et donc enlève la risque d’incompétence cervicale pendant la grossesse. Parfois, une sonde (à Foley ou Cook) sont mises en place dans l’utérus entre 1 et 3 semaines pour maintenir les parois séparées pendant la phase de cicatrisation pour éviter les récidives de formation de synéchies. Un traitement œstroprogestatif est généralement prescrit après une opération pour stimuler la croissance de l’endomètre et également éviter que les parois de l’utérus se recollent. Plus d’études prospectives, randomisées, contrôlées seraient nécessaires pour évaluer quel traitement apporte les meilleurs résultats. Les examens de suivi post chirurgie (HSG, hystéroscopie ou SHG) sont indispensables pour s’assurer que les synéchies n’ont pas reformé. Plusieurs opérations complémentaires successives peuvent parfois être nécessaires pour restaurer une cavité utérine normale. D’après une étude récente sur 61 patientes, le taux de récidives de synéchies est de 27.9% et jusqu’à 41.9% dans les cas sévères. Une autre étude montre que les synéchies réapparaissent dans 50% des cas de grave syndrome d’Asherman et dans 21.6% des cas modérés. Par contre, les adhérences légères n’ont pas tendance de se reformer.