Valorisation de l'activité en psychiatrie - Définition

Travaux en cours

Les MIG

Les missions d’intérêt général répondent à des impératifs de santé publique. Les ressources consommées ne sont pas directement affectées à un patient dans le cadre d'une pathologie définie par l'activité, ou sont supérieures aux coûts standards pour des raisons justifiées. Les définitions des MIG dans le cadre de la VAP sont le plus souvent partagées avec celles des autres champs (MCO, Soins de suite et réadaptation ou SSR), mais certaines spécifiques à la psychiatrie peuvent également être identifiées.

Il est en 2008 proposé quatre grands types de MIG :

• les missions de permanence des soins : Centres médico-psychologiques (CMP), permanences téléphoniques...
• les missions d’interventions hors établissement : psychiatrie d’urgence et de crise (interventions dans les services d’urgences ; équipes mobiles d’intervention en urgence ; cellules d’urgences psychologiques, crises en milieu scolaire), psychiatrie de liaison, travail de suite après hospitalisation, équipes mobiles en addiction ou en précarité, soins aux détenus...
• les missions de coordination (Régulation, supervision des équipes dans les établissements pour personnes âgées en MCO, collaboration avec la Justice ou l’Éducation nationale), de prévention et d’expertise (Prévention primaire, éducation pour la santé, prévention secondaire, participation à des réseaux de santé)
• les missions de prise en charge spécifiques (Hospitalisation sous contrainte, patients sous tutelle ou sauvegarde de justice, scolarisation des enfants hospitalisés), dans des structures spécifiques (Maisons des adolescents, unités spécifiques pour patients difficiles, soins ambulatoires sous contrainte de justice), avec des techniques spécifiques (sismothérapie, stimulation magnétique...)

Les MIG sont mises en place en trois étapes :

1. C’est le groupe MIG qui définit la liste des MIG.
2. Le groupe RTC assure la cohérence entre définition des MIG et expression comptable.
3. Retour des dépenses observées des établissements pour une première estimation du « poids » de l’enveloppe MIG.

Les critères géo-populationnels

Pour les déterminer, il faut repérer les paramètres de variations de coûts de la psychiatrie en liaison avec des facteurs géographiques ou socio-démographiques qui ne peuvent être financés ni sous forme de MIG ni par l’activité. Puis il faut définir les coefficients d’une équation prenant en compte les facteurs reconnus comme significatifs. Enfin, il faut s’appuyer sur le RTC et des études ad hoc pour déterminer le niveau de la dotation.

Les médicaments onéreux

En psychiatrie, les dépenses en médicaments sont actuellement faibles au regard du budget total. Mais l’existence de cette catégorie « médicaments onéreux » dans la VAP a pour but de préserver l'avenir en cas d'apparition de nouvelles molécules impactant gravement le coût de certains séjours, mettant alors en cause l'homogénéité des coûts par activité tels qu’ils seront mis en évidence par la future étude nationale des coûts (ENC).

Le RIM-P

Afin de procéder à l’analyse médico-économique de l’activité de soins réalisée en leur sein, les établissements de santé titulaires d’une autorisation d’activité de soins en psychiatrie mettent en œuvre pour tous les patients qu’ils prennent en charge des traitements automatisés de données médicales à caractère personnel suivants : Résumés par séquence (RPS) pour tous les patients admis en hospitalisation, avec ou sans hébergement, et Résumés d’activité ambulatoire (RAA) pour toutes consultations ou soins externes.

Ces RAA mentionnent le type d’intervenant :

• M : médecin
• I : infirmier(e)
• P : psychologue
• A : assistante sociale
• R : rééducateur
• E : éducateur
• S : autres intervenants
• X : plusieurs intervenants, dont médecins
• Y : plusieurs intervenants sans médecins

Il est également transmis la date, le lieu de l'acte, le type d'acte : Entretien, démarche, groupe, accompagnement, ou réunion (EDGAR). Le nombre d'intervenants est précisé (dépendant de l'établissement) ainsi que le numéro de séjour.

Après avoir été rendues anonymes, les informations des résumés par séquence et des résumés d’activité ambulatoire sont communiquées aux agences régionales de l’hospitalisation. La communication de ces données se fait sous forme de résumés par séquence anonymes (RPSA) chaînables et résumés anonymes d’activité ambulatoire (R3A) chaînables. Cette anonymisation est obtenue grâce à un algorithme de hachage qui a reçu l'accord de la CNIL pour le caractère sécurisé et la quasi impossibilité mathématique de retrouver les caractères qui ont généré la chaîne anonyme.

Depuis 2008, les RIM-P sont saisis et sont envoyés de façon trimestrielle. La transmission s’effectue par une méthode de télétransmission agréée par les services de l’État concernés. Ces fichiers de données cumulatives sont relatifs, pour le fichier des RPSA, aux séquences de séjours d’hospitalisation dont la date de fin de séquence est à l’intérieur du trimestre civil considéré et, pour le fichier des R3A, aux actes de consultation et soins externes réalisés au cours du trimestre civil considéré, augmenté respectivement des séquences et actes du ou des trimestres précédents de la même année civile. Ils sont transmis un mois au plus tard après la fin du trimestre concerné.

Les mesures d’accompagnement prévues par le ministère

Formations à la production du RIM-P

En décembre 2006, des « formations de formateurs » régionaux ont été organisées par la Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des soins (DHOS) et l’Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) avec l’appui de l’École nationale de santé publique (ENSP). Les formateurs régionaux doivent désormais former des formateurs locaux, à charge pour ces derniers de former à leur tour les utilisateurs finaux.

Les formateurs pourront s’appuyer sur les documents pédagogiques mis à jour et mis à leur disposition par le ministère, en les adaptant aux conditions locales des établissements.

Mobilisation des éditeurs de logiciels

Des recommandations ont été adressées aux éditeurs de logiciels afin qu’ils accélèrent l’évolution des logiciels dans des délais courts, ces recommandations s’adressant plus particulièrement aux éditeurs qui ont pour clients les hôpitaux mixtes, psychiatrie et MCO.

Accompagnement financier, sous une double forme

• Des crédits d’investissement : une 1^re tranche a été allouée par le Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) en 2005pour mettre en place les outils informatiques. Une 2^e tranche sera notifiée très prochainement ;
• Des crédits d’exploitation : un financement sera attribué pour chaque fiche valide transmise aux ARH via la plateforme de télétransmission sécurisée e-PMSI à l'occasion de la transmission trimestrielle des résumés anonymes. Il s'agit donc d'un financement dont le montant sera prochainement fixé. Cela nécessitera un avenant aux contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) des établissements.

Outil de transposition des données de l’ancien PMSI conçu par l’ATIH 

Un utilitaire permettant la récupération des données de l’ancien « PMSI psy » expérimental et leur mise au format RIM-P a été réalisé par l’ATIH. Il permet notamment de retraiter les données recueillies en 2006 par les établissements expérimentateurs.

Mise à disposition des outils de télétransmission sécurisée 

L’ATIH a développé sur la plateforme d’échanges « e-PMSI » la partie nécessaire pour permettre des échanges sécurisés et facilités entre les établissements et les ARH, pour l’activité psychiatrique. Tous les échanges doivent passer par cette voie et les établissements doivent s’y inscrire. Les outils d’anonymisation des données du RIM-P ont également été développés par l’ATIH et mis à disposition de tous les établissements par envoi de CD-ROM en décembre 2006.

Rôle du correspondant régional VAP

Il lui revient d’organiser une commission régionale VAP, associant les acteurs locaux et organisant la diffusion des informations et des expériences, l'objectif étant de réunir régulièrement au minimum deux membres de chaque établissement. Il est possible, dans le cas de régions ne comportant que quelques établissements, de s'associer à une région voisine pour former une commission inter-régionale. Dans les régions de grande taille, des aménagements peuvent être institués afin de garder au dispositif un caractère opérationnel. Des réunions nationales seront organisées pour des échanges sur les pratiques et les difficultés éventuelles. Pour cette commission peuvent être sollicités notamment les directeurs, les RSIO (Responsable du système d'information et d'organisation), les directeurs financiers, les présidents de commission médicale d'établissement (CME) et les DIM. La collaboration avec le COmité Technique Régional de l'Information Médicale (COTRIM) est encouragée, et un responsable du COTRIM est désigné es-qualité dans cette commission VAP. La participation de tous les établissements, et notamment celle des établissements de petite taille, est encouragée, un des buts étant de s'assurer de l'exhaustivité de la montée en charge du RIM-P.

La commission VAP s'attache notamment, avec l'aide de l'ARH :

• à organiser une réponse mutualisée aux difficultés rencontrées sur le terrain en termes d'organisation du recueil, de relation avec les Sociétés de services spécialisées en ingénierie (SSII), et la circulation des solutions apportées par les acteurs locaux ;
• à encourager la diffusion de bonnes pratiques, aussi bien en ce qui concerne le RIM-P que le retraitement comptable ;
• à favoriser une bonne coopération entre les directions et le corps médical, et plus spécifiquement entre le DIM et la direction des affaires financière des établissements. Cette coopération est un facteur crucial du succès de la réforme ;
• à faciliter la mise en commun des moyens, notamment en ce qui concerne les petits établissements.