Le cancer de l’œsophage est un cancer se développant au niveau de la muqueuse de l'œsophage.
Le type le plus fréquent est le carcinome épidermoïde de l'œsophage, souvent associé à une intoxication alcoolo-tabagique. Le deuxième type en fréquence est l'adénocarcinome.
Il est responsable de 5200 décès par an en France.
les facteurs de risque dépendent de la nature de la lésion. Les carcinomes épidermoïdes (90%) sont plus souvent liés à la consommation alcoolo-tabagique, du moins dans les pays industrialisés. Les adénocarcinomes (10%) sont plus souvent situés dans le tiers inférieurs de l'œsophage. Ils sont souvent associés à des lésions d'endobrachyœsophage, secondaires à un reflux gastro-œsophagien.
La proportion des adénocarcinomes tend à croître, voire à dépasser celle des carcinomes épidermoïdes dans certains pays, dont les États-Unis.
Les facteurs de risque sont :
Il existe des facteurs exogènes :
D'autres sont endogènes :
L'examen clé du diagnostic est la fibroscopie. La constatation d'une dysphagie, surtout chez un sujet éthylo-tabagique, doit rapidement amener à une fibroscopie.
Les adénocarcinomes situés à moins de deux centimètres de la jonction œso-gastrique sont appelés cancer du cardia. Il doivent être distingués car il justifient un traitement spécifique.
Le cancer superficiel se présente sous la forme d'une anomalie muqueuse : muqueuse érodée, surélevée, verruqueuse. Même en l'absence de lésion macroscopiquement visible, les colorations vitales peuvent montrer une zone de coloration anormale correspondant à des régions de remaniement cellulaire : positive pour le bleu de toluidine, négative pour le lugol. Toute zone suspecte doit donner lieu à une biopsie. Si la tumeur est franchissable, celle-ci a toutes les chances d'être positive.
Les biopsies sont analysées en anatomo-pathologie. Il existe deux formes principales de cancer de l'œsophage, le carcinome épidermoïde et l'adénocarcinome. Le carcinome épidermoïde est le plus fréquent, il apparait sous une forme plus ou moins différenciée. L'adénocarcinome de l'œsophage est en général bien différencié. Des formes moins différenciées, de type adénocarcinome mucineux (ou colloïde muqueux) voire en bague à chaton sont parfois observées. Il se développe très souvent sur un endobrachyœsophage ou œsophage de Barrett, dans le tiers inférieur de l'œsophage.
Lorsqu'un cancer de l'œsophage est découvert, un bilan est réalisé afin de déterminer le stade de la maladie, c'est-à-dire son degré d'extension. L'examen le plus souvent utilisé pour ce bilan est le TDM thoraco-abdomino pelvien. Cette évaluation va déterminer la taille de la tumeur et les organes voisins de d'œsophage envahis par celle-ci (trachée,bronches, vertebres). Le bilan recherche systématiquement l'existence de métastases pulmonaires et hépatiques. Certaines équipes réalisent une écho-endoscopie œsophagienne qui permet de mesurer précisément l'extension de la tumeur dans les différentes couches de la paroi de l'œsophage et dans le médiastin. Une fibroscopie bronchique et un examen ORL sont également réalisés, car un second cancer est parfois retrouvé.
A la fin du bilan d'extension il est possible de définir le stade du cancer. La classification le plus souvent utilisée est la classification TNM (UICC 2002) :
L’examen d’au moins 6 ganglions médiastinaux est nécessaire à l’évaluation correcte du statut ganglionnaire.
La chirurgie ne concernera malheureusement que 30% des cas (car patients alcoolo-tabagiques qui présentent souvent des complications cardiaques et pulmonaires de leur intoxication, au moment de la découverte de la tumeur, et fréquence d'autres tumeurs, pulmonaires ou ORL associées). Elle sera souvent associée à la radiochimiothérapie pré- ou postopératoire.
Elle consiste à retirer l'œsophage, et les aires ganglionnaires environnantes, et à le remplacer soit par un estomac tubulisé, soit par du côlon, soit par de l'intestin grêle. Les voies d'abord seront abdominale, thoracique, et parfois cervicale.
Il s'agit d'une chirurgie très lourde, chez des malades souvent fragilisés: elle n'est donc proposée qu'à des patients sélectionnés, à visée curative. D'autant que la radio-chimiothérapie a fait de grands progrès dans cette indication
L'association radio-chimiothérapie est souvent utilisée dans le cancer de l'œsophage évolué. Lorsque la tumeur est jugée inopérable, le protocole de référence est l'association de radio-chimiothérapie dit HERSKOVIC. Il comprend 5 semaines de radiothérapie (dose de 50 Gy) et une chimiothérapie à base de cisplatine et de 5-FU en perfusion sur 5 jours les semaines 1, 5 8 et 11. Les rechutes sont fréquentes à l'issue de ce traitement mais certains patients sont guéris par ce protocole. il est possible également de réaliser une radio-chimiothérapie dans le but de réduire la tumeur et de la rendre opérable. Il s'agit alors d'une radio-chimiothérapie néo-adjuvante. Un TDM est réalisé à l'issue de 5 semaines de traitement et l'indication de chirurgie est portée en fonction de la réponse au traitement.
La chimiothérapie peut être utilisée seule dans la prise en charge du cancer de l'œsophage. Il ne s'agit jamais d'un traitement curatif, En revanche, la chimiothérapie permet, chez certains patients sélectionnés de réduire les symptômes liés à la maladie (douleurs, dysphagie, amaigrissement, ...). La chimiothérapie de référence est associe le cisplatine et le 5-FU. La vinorelbine, associé ou non au cisplatine peut être utile dans les carcinomes épidermoïdes. Enfin l'association 5-FU-irinotécan est parfois utilisée après échec au 5-FU cisplatine dans les adénocarcinome de l'œsophage.
La stratégie thérapeutique doit être définie en début de traitement, une fois le bilan pré- thérapeutique achevé, au cours d'une réunion de concertation pluridisciplinaire. L'objectif du traitement est la guérison sauf pour les stades métastatique.
Le traitement de référence du cancer de l'œsophage in situ est la mucosectomie par voie endoscopique. Si l'étude anatomo-pathologique de la muqueuse enlevée retrouve des signes d'envahissement, l'œsophagectomie s'impose.
Les cancers de l'œsophage T1N0 ou T2N0 sont traités par chirurgie. Une chimiothérapie adjuvante peut être proposée aux patients en bon état général. Une radio-chimiothérapie exclusive peut être proposée pour les patients pour laquelle la chirurgie est contre indiquée.
Les cancers de l'œsophage Stade III correspondent aux lésions avec envahissement ganglionnaire de voisinage (N1) ou atteinte de l'adventice ou au-delà (T3,T4). Il s'agit du stade le plus fréquemment retrouvé. Les carcinomes épidermoïdes de l'œsophage Stade III doivent être traités par radio-chimiothérapie concomitante. En cas de non réponse à la radio-chimiothérapie concomitante, ou en cas de récidive précoce une chirurgie de rattrapage doit être proposée. Les adénocarcinomes de l'œsophage Stade III doivent être traités par chimiothérapie première suivi d'une chirurgie.
Dès la découverte du cancer de l'œsophage, un bilan complet est mis en route: il convient de rechercher les autres complications de l'intoxication alcoolo-tabagique:
Pendant le suivi des patients, toutes ces pathologies peuvent survenir, et doivent être régulièrement recherchées. Par ailleurs on recherchera une récidive de la tumeur œsophagienne, ou une autre tumeur œsophagienne, par fibroscopie œsophagienne; des métastases ganglionnaires, pulmonaires, hépatiques, surrénaliennes, cutanées, ... par scanner régulier, et examens ciblés en cas de signes cliniques.