Douleur
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Mécanismes de la douleur

Les douleurs surviennent à partir de systèmes complexes. Elles se résument schématiquement en douleurs par excès de nociception, douleurs neurogènes, douleurs psychogènes, douleurs aiguës et chroniques.

Les douleurs par excès de nociception sont des douleurs mettant en jeu les voies normalement fonctionnelles de la transmission nociceptive. Les douleurs neurogènes sont liées à un défaut majeur de la transmission douloureuse avec genèse d'influx douloureux au sein des voies de la douleur (La douleur est la sensation ressentie par un organisme dont le système nerveux détecte un stimulus nociceptif. Habituellement, elle correspond à un signal d'alarme de...) alors qu'aucune lésion apparente n'existe. Elles surviennent de façon spontanée ou pour des mouvements minimes, persistant en fond douloureux accentués par des paroxysmes. Les douleurs psychogènes sont dépendantes du psychisme. Elles sont aussi appelées douleurs fonctionnelles ou psychosomatiques. Néanmoins, ce sont de vraies douleurs.

Alors que les mécanismes biologiques de la douleur sont assez bien connus chez l'homme (Un homme est un individu de sexe masculin adulte de l'espèce appelée Homme moderne (Homo sapiens) ou plus simplement « Homme ». Par distinction, l'homme...) et chez les animaux proches de lui (vertébrés), les connaissances concernant la nociception et la douleur chez les animaux invertébrés sont encore très fragmentaires.

La douleur inflammatoire

  • La douleur inflammatoire est plus importante le soir et en début de nuit (lorsque le taux sanguin de cortisol naturel est au plus bas).
  • La douleur inflammatoire diminue ou disparaît après échauffement et à l'effort (activité professionnelle ou sportive) : douleur de dérouillage.

La douleur mécanique (Dans le langage courant, la mécanique est le domaine des machines, moteurs, véhicules, organes (engrenages, poulies, courroies, vilebrequins, arbres de transmission, pistons, ...), bref, de tout ce qui produit ou transmet un...)

  • La douleur mécanique est constante, ne diminue pas voire s'accentue à l'effort.
  • La douleur mécanique n'augmente pas le soir et en début de nuit.
  • La douleur mécanique diminue lorsque la mobilisation s'arrête.

La douleur musculaire

Lors de l'examen médical des muscles, en particulier en médecine (La médecine (du latin medicus, « qui guérit ») est la science et la pratique (l'art) étudiant l'organisation du corps humain (anatomie), son...) du sport, ces différents temps (Le temps est un concept développé par l'être humain pour appréhender le changement dans le monde.) de l'examen permettent de faire la distinction entre les différentes pathologies possibles.

La douleur musculaire est présente à l'effort. L'arrêt de l'effort physique (La physique (du grec φυσις, la nature) est étymologiquement la « science de la nature ». Dans un sens général et ancien, la physique...) ou la baisse de son intensité fait diminuer ou disparaître la douleur.

La douleur musculaire est présente au repos, lorsque les muscles sont "froids".

La palpation du muscle (Les muscles sont une forme contractile des tissus des animaux. Ils forment l'un des quatre types majeurs de tissus, les autres étant le tissu épithélial, le tissu conjonctif, le tissu nerveux. Ce tissu forme, avec le...) concerné provoque ou augmente la douleur : rictus douloureux sur le visage du sujet examiné, réaction de retrait…

La contraction volontaire provoque ou augmente la douleur.

L'étirement du muscle provoque ou augmente la douleur.

Différents types de douleur

La douleur aiguë

La douleur aiguë est une douleur vive, immédiate, et généralement brève. Elle est causée par une stimulation (Une stimulation est un événement physique ou chimique qui active une ou plusieurs cellules réceptrices de l'organisme. La cellule traduit la stimulation par un potentiel d'action, qui est transmis par les nerfs vers les organes...) nociceptive de l'organisme, tel une lésion tissulaire, pouvant se produire sous la forme d'un stimulus thermique (La thermique est la science qui traite de la production d'énergie, de l'utilisation de l'énergie pour la production de chaleur ou de froid, et des transferts de chaleur suivant...) (contact de la peau (La peau est un organe composé de plusieurs couches de tissus. Elle joue, entre autres, le rôle d'enveloppe protectrice du corps.) avec du feu) ou mécanique (un pincement, un coup).

La douleur chronique

  • Les douleurs chroniques sont des douleurs prolongées dans le temps :elles sont définies par des douleurs qui évoluent depuis plus de 6 mois (Le mois (Du lat. mensis «mois», et anciennement au plur. «menstrues») est une période de temps arbitraire.).
  • Les douleurs chroniques sont insupportables tout (Le tout compris comme ensemble de ce qui existe est souvent interprété comme le monde ou l'univers.) autant par leur chronicité que par leur intensité : une douleur peu intense mais permanente peut être très difficile à vivre.

Évaluation de la douleur

La perception de la douleur, de son intensité, est en partie subjective. Le même phénomène (traumatisme, maladie) sera ressenti différemment selon la personne et selon la situation (En géographie, la situation est un concept spatial permettant la localisation relative d'un espace par rapport à son environnement proche ou non. Il inscrit un lieu dans un cadre plus général afin de...). La douleur peut aller d'une simple incommodation jusqu'à un malaise, voire la mise en danger du pronostic vital ou psychiatrique de la personne. Par ailleurs, la douleur va être mémorisée, et ce souvenir risque de « ressortir » lors d'un événement similaire et donc notamment de « parasiter » le diagnostic (Le diagnostic (du grec δι?γνωση, diágnosi, à partir de δια-, dia-, „par, à travers, séparation, distinction“ et γν?ση, gnósi, „la...) dans l'avenir ; par exemple, une personne ressent une douleur aigüe au réveil d'une opération, mais ce n'est en fait que le souvenir de la douleur initiale, ou bien une personne se blessant deux fois ressent une douleur « surévaluée » lors du second traumatisme (Un traumatisme est un dommage de la structure ou du fonctionnement du corps ou du psychisme. Il peut être dû à un agent ou à une force extérieure, de nature...) car le traumatisme précédent était extrêmement douloureux.

Il importe donc de pouvoir évaluer le ressenti par la douleur lors du diagnostic.

Les caractéristiques de la douleur dans l'examen clinique

Le clinicien, lorsqu'il recherche (La recherche scientifique désigne en premier lieu l’ensemble des actions entreprises en vue de produire et de développer les connaissances scientifiques. Par extension...) les signes fonctionnels dans l'examen clinique de son patient (Dans le domaine de la médecine, le terme patient désigne couramment une personne recevant une attention médicale ou à qui est prodigué un soin.), va demander et noter les différentes caractéristiques de la douleur que son patient lui reporte:

  • Le siège.
  • Le type de douleur, (électrique, brûlure etc...).
  • L'intensité.
  • L'évolution de la douleur: depuis combien de temps le patient a t-il cette douleur? cela a t-il commencé brutalement ou progressivement?
  • Les possibles irradiations.
  • Les facteurs déclenchant, (par exemple la prise d'un repas).
  • Les facteurs apaisant, (par exemple la prise d'un médicament).
  • Les signes associés.

Cela va permettre au clinicien de mieux comprendre l'origine de cette douleur et mieux la soigner.

Auto-évaluation

L'auto-évaluation consiste à demander directement au patient le niveau de sa douleur. Il nécessite une coopération et une bonne compréhension.

Le système le plus simple et le plus couramment utilisé est l'échelle numérique (Une information numérique (en anglais « digital ») est une information ayant été quantifiée et échantillonnée, par opposition à une information dite « analogique » qui est...) (EN) qui consiste à demander au patient de noter sa douleur de 0 à 10, 0 étant l'absence de douleur et 10 la douleur maximale imaginable. L'échelle visuelle analogique (Le concept d'analogique est utilisé par opposition à celui de numérique.) ou EVA consiste à présenter une réglette graduée et à demander au patient de positionner un curseur, la position à gauche étant l'absence de douleur et la position à droite une douleur insupportable. Côté praticien, la réglette est graduée de 0 à 10, 1 étant une légère incommodation et 10 étant une douleur insupportable. Une estimation supérieure à 5 est en général considérée comme étant une douleur importante devant être prise en compte spécifiquement (c'est-à-dire qu'il faut traiter en compte également la douleur et pas seulement le traumatisme et la maladie).

On utilise aussi l'« échelle verbale simple » (EVS) : on propose au patient une série d'adjectifs pour qualifier la douleur (absente > faible > modérée > intense > extrêmement intense > douleur maximale imaginable), qui est ensuite convertie en une valeur numérique (de 0 pour absente à 5 pour la douleur maximale).

On utilise aussi dans certains cas l'« échelle verbale relative » (EVR) : le principe est similaire à l'EVS, mais on distingue et quantifie séparément les différents types de douleur et leurs répercussions : fourmillements, décharges électriques, élancement, coup de poignard, douleur énervante, épuisante…

Hétéro-évaluation

Ces échelles sont basées sur l'observation (L’observation est l’action de suivi attentif des phénomènes, sans volonté de les modifier, à l’aide de moyens d’enquête et d’étude appropriés. Le plaisir procuré explique la très grande participation...) du comportement du patient. Contrairement aux échelles d'auto-évaluation elles ne nécessitent pas la participation du patient et sont de ce fait recommandées dans l'évaluation de la douleur chez les personnes agées ou non communicantes mais aussi chez l'enfant.

  • personne âgée, notamment atteinte de troubles cognitifs comme la maladie (La maladie est une altération des fonctions ou de la santé d'un organisme vivant, animal ou végétal.) d'Alzheimer (Échelle Doloplus)
  • les handicapés cérébro-moteurs. Il faut alors s'aider de l'interrogatoire de l'entourage qui les connait au quotidien et évaluer les changements survenus.
  • les nourrissons. Le signe majeur pour le petit enfant est le cri que la mère arrive souvent à distinguer des autres cris (peur, faim (La faim désigne la sensation, apparaissant après un certain temps sans manger, qui pousse un être vivant à rechercher de la nourriture.)...). À un stade (Un stade (du grec ancien στ?διον stadion, du verbe ?στημι istêmi, « se tenir droit et ferme ») est un équipement sportif.) supérieur de douleur le nourrisson (On désigne par le mot nourrisson la période entre l'âge d'un mois et de deux ans chez un bébé. Avant cette période, on parlera d'un nouveau-né....) est souvent prostré. Deux échelles existent, bien que peu utilisées en pratique, il s'agit de la grille ( Un grille-pain est un petit appareil électroménager. Une grille écran est un élément du tube de télévision. Une grille d'arrêt est...) DESS (Douleur Enfant San Salvadour) et de l'échelle NCCPC (Non Communicating Children’s Pain Checklist) ou GED-DI (Grille d’Evaluation de la Douleur Déficience Intellectuelle)

Le problème principal de ces échelles et qu'elles comportent des items longs à répertorier et ne sont pas utilisable en urgence.

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