Foramen ovale perméable - Définition

Introduction

Le Foramen ovale perméable est un type d'anomalie de la cloison située entre les deux oreillettes entraînant une communication entre ces deux dernières. Il est observé avec une grande fréquence et serait possiblement impliquée dans diverses maladies, dont la survenue d'accidents vasculaires chez des sujets jeunes.

Anatomie et physiologie du Foramen ovale

Le Foramen ovale est un passage "en chicane" entre les deux constituants principaux de la cloison inter-auriculaire, le septum primum et le septum secundum, faisant communiquer les deux oreillettes. Il tend à être fermé par une membrane ("la membrane du Foramen ovale") normalement accolée à l'âge adulte aux deux septums. Parfois cette fermeture est purement fonctionnelle, maintenue close par la différence de pression régnant dans les oreillettes, plus importante à gauche qu'à droite et pouvant donc se réouvrir en cas d'inversion de la différence de pression.

Chez l'enfant et l'adulte

Fréquence

Cette anomalie est fréquente : elle est retrouvée dans plus d'un quart des cas dans une série autopsique. L'échocardiographie avec injection de microbulles détecterait cette anomalie chez une personne sur 6. Par échographie transœsophagienne, il est détecté chez une personne sur quatre et est parfois associé avec un anévrisme du septum interauriculaire.

Cette fréquence est identique dans les deux sexes.

Conséquences

La présence d'un FOP reste habituellement sans aucune conséquence.

Embolie paradoxale

Cette particularité anatomique comporte cependant un risque au moins théorique d'embolie paradoxale. Une embolie est dite paradoxale quand son point de départ se situe dans une veine et son point d'arrivée est artériel. Elle n'est possible que par l'existence d'une communication entre le circuit veineux (veines, cœur droit, artères pulmonaires) et le circuit artériel (cœur gauche et artères). En cas de Foramen ovale perméable associé à une hyperpression dans l'oreillette droite, une telle communication peut s'établir, chez l'adulte comme chez le nouveau-né, comme décrit plus haut.

Une embolie paradoxale est à craindre tout particulièrement dans deux circonstances :

• La présence d'une thrombose veineuse et d'une embolie pulmonaire. L'embolie pulmonaire est responsable d'une augmentation des pressions dans les cavités droites cardiaques favorisant ainsi le passage d'un caillot venant du système veineux par cette communication pour aller emboliser le cerveau, un rein, la rate... Ce type d'accident peut malheureusement survenir de façon moins prévisible chez des personnes bien portantes : nous produisons fréquemment (et sans le savoir) des micro-caillots qui sont physiologiquement détruits au niveau des poumons. Il suffit qu'un de ces micro-caillots transite dans l'oreillette droite au moment où s'y produit une hyperpression (au cours d'un effort, d'un éclat de rire, d'une colère...) pour que survienne l'accident. La responsabilité de la présence d'un Foramen ovale perméable dans la survenue d'accidents vasculaires cérébraux (AVC) chez le sujet jeune reste très débattue, reconnue voire évidente pour certains, contestée par d'autres qui, sur de larges séries de patients observent la même proportion de FOP chez les sujets indemnes que chez ceux ayant présenté un accident. Il semble néanmoins logique de retenir un lien de causalité quand le Foramen ovale est large (> 4 mm), le sujet jeune et l'accident vasculaire non expliqué par un autre mécanisme. Un FOP serait ainsi retrouvé dans 40 à 75 % des accidents cérébraux par ailleurs inexpliqués.
• La pratique de la plongée sous-marine avec bouteille(s). Lors d'une remontée trop rapide, des micro-embolies gazeuses (azote) peuvent se produire et, à la faveur d'un Foramen ovale perméable, être également à l'origine d'accidents vasculaires cérébraux (habituellement régressifs). Un même phénomène a pu être évoqué chez les pilotes d'avion volant en haute altitude ou les astronautes.

Migraine

Le foramen ovale perméable a été suspectée dans la genèse des migraines précédées d'une aura (un large FOP serait 2 à 5 fois plus fréquent chez les migraineux), le mécanisme restant discuté : passage anormal de sérotonine présente dans la circulation veineuse vers le cerveau, micro-embols cruorique ou plaquettaire. Ces résultats sont cependant discutés, d'autres études plus récentes et comportant plus de sujets ne montrant aucune corrélation entre les deux maladies. L'efficacité de la fermeture du foramen ovale sur les crises migraineuses pourrait n'être qu'essentiellement un effet placebo.