Embolie pulmonaire - Définition et Explications

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Introduction

Embolie pulmonaire
Classification et ressources externes
Pulmonary embolism.jpg
CIM-10 I26.
CIM-9 415.1
DiseasesDB 10956
MedlinePlus 000132
eMedicine med/1958 
MeSH D011655

On parle d’embolie pulmonaire lorsqu'un caillot circulant dans le sang (Le sang est un tissu conjonctif liquide formé de populations cellulaires libres, dont le...) va boucher le système artériel irriguant le poumon (Le poumon est un organe invaginé permettant d'échanger des gaz vitaux, notamment...). C’est l'une des deux manifestations, avec la thrombose veineuse profonde, de la maladie thrombo-embolique. L'embolie (Une embolie est le largage de matériel (appelé embole) dans la circulation sanguine.) pulmonaire (Les pulmonaires sont des plantes de la famille des Boraginacées appartenant au genre...) n'est donc qu'une complication de la thrombose veineuse profonde.

Historique

La première description en a été faite par Virchow en 1859.

Les premières angiographies pulmonaires, ainsi que les premières scintigraphies, datent des années 1960. L'échographie-Doppler veineuse se développe à partir des années 1990. La fin de ces mêmes années voit se diffuser l'utilisation du dosage (En chimie analytique, le dosage est l'action qui consiste à déterminer la quantité...) sanguin des D-dimères. L'utilisation large du scanner (Un scanneur, ou numériseur à balayage est l'équivalent du terme anglais scanner, qui vient du...) thoracique entraîne l'abandon de l'angiographie pulmonaire durant les années 1990.

Le diagnostic

Clinique

Le tableau (Tableau peut avoir plusieurs sens suivant le contexte employé :) classique de l'embolie pulmonaire comporte un essoufflement (dyspnée), une douleur (La douleur est la sensation ressentie par un organisme dont le système nerveux détecte un...) thoracique, parfois le patient (Dans le domaine de la médecine, le terme patient désigne couramment une personne recevant...) peut cracher du sang (hémoptysie).

L'examen clinique montre une augmentation de la fréquence (En physique, la fréquence désigne en général la mesure du nombre de fois qu'un...) respiratoire (polypnée), un pouls (Le pouls est la perception du flux sanguin pulsé par le cœur par la palpation d'une...) rapide (tachycardie). Il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque gauche (auscultation pulmonaire normale). Si l’embolie pulmonaire est importante, on peut voir des signes d’insuffisance cardiaque droite (veine jugulaire dilatée = turgescence jugulaire, douleur au niveau du foie (Le foie est un organe abdominal impair et asymétrique, logé chez l'homme dans...) = hépatalgie, reflux hépato-jugulaire…).

Scores de prédictions cliniques
score de Wells
symptômes d'une thrombose veineuse profonde 3 points
autres diagnostics envisagés
moins probables que
celui d'embolie pulmonaire
3 points
fréquence cardiaque
>100/min
1,5 point (Graphie)
immobilisation ou chirurgie (La chirurgie est une technique médicale consistant en une intervention physique sur les...)
dans les 4 dernières semaines
1,5 point
antécédent thromboembolique 1.5 point
hémoptysie 1 point
Cancer (Le cancer est une maladie caractérisée par une prolifération cellulaire anormalement...) (dans les 6 derniers mois) 1 point

En présence d'une dyspnée ou d'une douleur thoracique, le score de Wells permet d'évaluer la probabilité (La probabilité (du latin probabilitas) est une évaluation du caractère probable d'un...) clinique d'une embolie pulmonaire :

  • score inférieur à 2 = probabilité faible < 5 %
  • score intermédiaire (2 à 6) = probabilité de 20 à 30 %
  • score supérieur à 6 = probabilité forte > 60 %

C'est Philip S. Wells qui a établi ces critères.

D'autres scores, basés sur le même principe, ont été développés. Le plus notable est celui de Genève qui comprend 8 variables : âge > 65 ans (1 point), ATCD de TVP ou EP (3 points), chirurgie ou fracture (En traumatologie, le terme de fracture désigne par définition une solution de...) récente < 1 mois (2 points), cancer évolutif (2 points), douleur à une jambe (3 points), hémoptysie (2 points), rythme cardiaque de 75 à 94 battements/min (3 points) ou ≥ 95 battements/min (5 points), et douleur à la palpation des veines profondes et œdème unilatéral d'une jambe (4 points).

  • score 0 à 3 = probabilité faible < 8 %
  • score intermédiaire (4 à 10) = probabilité de 28 %
  • score supérieur ou égal à 11 = probabilité forte de 74 %.
Adage

En fait, une embolie pulmonaire peut se présenter sous des tableaux extrêmement divers : fièvre (La fièvre est l'élévation de la température corporelle chez un être à...) au long cours, douleurs atypiques, malaise ou syncope, état de choc (Dès que deux entitées interagissent de manière violente, on dit qu'il y a choc, que ce soit de...), voire être totalement silencieux. Un adage classique en médecine (La médecine (du latin medicus, « qui guérit ») est la science et la...) dit « on ne comprend rien au tableau du patient : c’est une embolie pulmonaire jusqu’à la preuve du contraire ». De même, il y a souvent une mauvaise corrélation entre l’importance de l’embolie et le tableau clinique, mais une mauvaise tolérance (chute tensionnelle, signe d’insuffisance cardiaque droite, dyspnée importante) est fortement en faveur d'une embolie pulmonaire massive (Le mot massif peut être employé comme :).

ECG

L'ECG n’est pas spécifique et les modifications sont très inconstantes. L'ECG d'un « cœur pulmonaire aigu », dont l'EP est l'étiologie principale, traduit une surcharge brutale du travail systolique du ventricule droit due à une augmentation souvent brutale de la postcharge du ventricule droit en rapport avec une occlusion artérielle pulmonaire.

On peut retrouver certaines anomalies, de survenue précoce et réversibles. Cinq anomalies principales évoquent le diagnostic de cœur pulmonaire aigu:

  • Apparition d'une fibrillation auriculaire (La fibrillation auriculaire (FA) est le plus fréquent des troubles du rythme cardiaque. Elle...) rapide. Tachycardie sinusale, retrouvée dans environ 25 % des EP ;
  • Aspect S1Q3, retrouvé dans environ 50% des cas et non spécifique. Défini par une onde (Une onde est la propagation d'une perturbation produisant sur son passage une variation réversible...) S en DI et une onde (Une onde est la propagation d'une perturbation produisant sur son passage une variation...) Q en DIII.
  • Bloc de branche droit incomplet, fréquent mais fugace. Défini par une durée du QRS > 0.08 s et < 0.12 s et par un retard à l'inscription de la déflexion intrinsécoïde en V1 > 0.04 s. Les QRS ont un aspect RSR' en V1.
  • Déplacement ( En géométrie, un déplacement est une similitude qui conserve les distances et les angles...) vers la gauche de la zone de transition des QRS, retrouvée dans environ 50 % des cas ;
  • Troubles de repolarisation, retrouvé dans environ 70 % des cas et persistant plusieurs jours (Le jour ou la journée est l'intervalle qui sépare le lever du coucher du Soleil ; c'est la...), avec inversion des ondes T dans le territoire (La notion de territoire a pris une importance croissante en géographie et notamment en...) antérieur (V1 à V3) avec des ondes T pointues et symétriques, évocatrices d'ischémie.
Signes électrocardiographiques évocateurs d'un cœur droit aigu
  • Fibrillation auriculaire rapide.
  • Aspect S1Q3
  • Bloc de branche droit incomplet
  • Déplacement vers la gauche de la zone de transition
  • Inversion des ondes T en antérieur

Biologie (La biologie, appelée couramment la « bio », est la science du vivant....)

Elle est identique à celle de la thrombose veineuse profonde (D-dimères, hémostase (bilan de la coagulation), recherche (La recherche scientifique désigne en premier lieu l’ensemble des actions entreprises en vue...) d'une anomalie constitutionnelle si besoin). En particulier, un taux normal de D-Dimère permet d'exclure le diagnostic la plupart du temps (Le temps est un concept développé par l'être humain pour appréhender le...), sauf si le diagnostic d'embolie pulmonaire est considéré d'emblée comme hautement probable.

La gazométrie artérielle montre une diminution du contenu en oxygène (L’oxygène est un élément chimique de la famille des chalcogènes, de...) du sang (hypoxie) et une diminution du contenu en gaz (Un gaz est un ensemble d'atomes ou de molécules très faiblement liés et...) carbonique du sang (hypocapnie). Si ces paramètres sont très perturbés, cela est en faveur d’une embolie pulmonaire importante.

Imagerie médicale (L'imagerie médicale regroupe les moyens d'acquisition et de restitution d'images à partir...)

Elle a deux buts :

  • faire le diagnostic positif : visualiser le thrombus
  • faire le diagnostic de gravité : nombre (La notion de nombre en linguistique est traitée à l’article « Nombre...) et type d’artères pulmonaires atteintes.

On dispose au choix de :

  • La scintigraphie pulmonaire :
    • de perfusion : on injecte par voie veineuse un marqueur radioactif et on place une caméra (Le terme caméra est issu du latin : chambre, pour chambre photographique. Il désigne un appareil...) de détection de la radioactivité (La radioactivité, phénomène qui fut découvert en 1896 par Henri Becquerel sur...) au niveau du thorax (Le thorax est une région anatomique de certains animaux vertébrés ou arthropodes.) du patient. S'il existe une occlusion artérielle pulmonaire, le marqueur n'est alors pas détecté au niveau du lobe pulmonaire concerné. On constate alors une hypofixation qui fait porter le diagnostic d'embolie. C’est un examen simple, peu dangereux pour le patient même s'il emploie des radio isotopes. Il permet de faire un diagnostic positif et un diagnostic de gravité (La gravitation est une des quatre interactions fondamentales de la physique.) (taille de l'hypofixation). Par contre, il peut passer (Le genre Passer a été créé par le zoologiste français Mathurin Jacques...) à côté de petites migrations. De même, n'importe quelle pathologie (La pathologie, terme provenant du Grec ancien, est littéralement le discours, la...) pulmonaire (et même le simple fait de fumer) altère les images en les rendant plus difficilement interprétables.
    • de perfusion et de ventilation : on couple l’examen précédent avec une seconde ( Seconde est le féminin de l'adjectif second, qui vient immédiatement après le premier ou qui...) scintigraphie, dite de ventilation. Le patient respire un gaz radioactif qui est détecté ensuite au niveau alvéolaire par une caméra. Typiquement une embolie pulmonaire se caractérise par une hypofixation sur la scintigraphie de perfusion avec une scintigraphie de ventilation normale au même endroit. Cela permet d’affiner le diagnostic en cas de pathologie pulmonaire préexistante. L’examen revient cependant sensiblement plus cher.
  • L'angiographie pulmonaire : un cathéter (long et fin tuyau) est introduit par voie haute (humérale) ou par voie basse (fémorale) jusque dans le tronc (Un tronc peut être :) de l’artère pulmonaire et un produit de contraste iodé est alors injecté. Plusieurs clichés radiologiques sont alors pris selon différentes incidences. Il permet un diagnostic positif et de gravité. Classiquement considéré comme l’examen de référence, à utiliser lorsque les autres explorations ne permettent pas de trancher. C’est cependant un examen invasif, avec le problème de l’injection de produits iodés (insuffisance rénale, allergie) et qui est de moins en moins utilisé.
  • Le scanner spiralé des artères pulmonaires ou angioscanner des artères pulmonaires : un produit de contraste iodé est injecté en intraveineux. Le mouvement rotatif et longitudinal (caractère spiralé) de la tête du scanner permet de bien visualiser les artères pulmonaires proximales et moyennes et un peu moins bien leur distalité. C’est un excellent examen de diagnostic positif et de gravité, même si les risques liés à l’emploi de produits iodés et la radiation (Le rayonnement est un transfert d'énergie sous forme d'ondes ou de particules, qui peut se...) persistent. Il est moins invasif que l'angiographie conventionnelle. Il permet aussi l'évaluation de plusieurs autres structures intrathoraciques (aorte et médiastin, poumon, plèvre), en plus de l'évaluation des artères pulmonaires. Il est considéré souvent comme le nouvel examen de référence.
  • La réalisation dans les 48 heures (L'heure est une unité de mesure  :) d'une échographie Doppler à la recherche d'une phlébite profonde des membres inférieurs ou des veines du réseau (Un réseau informatique est un ensemble d'équipements reliés entre eux pour échanger des...) veineux profond abdominal doit être systématique (En sciences de la vie et en histoire naturelle, la systématique est la science qui a pour...).

À part : l'échographie cardiaque : ne permet qu'exceptionnellement de visualiser un thrombus, mais apporte un certain nombre d'arguments si l'embolie est massive : dilatation (La dilatation est l'expansion du volume d'un corps occasionné par son réchauffement,...) des cavités droites avec augmentation des pressions droites.

La radiographie (La radiographie est l'ensemble des techniques permettant de réaliser des clichés à...) pulmonaire ne montre aucune image spécifique. Elle permet essentiellement d’éliminer une autre cause à l'essoufflement. L'IRM est de réalisation délicate pour le diagnostic d'embolie pulmonaire avec une sensibilité non optimale.

Le choix de l'examen diagnostic dépend de la disponibilité (La disponibilité d'un équipement ou d'un système est une mesure de performance qu'on...) de ceux-ci et de la probabilité du diagnostic positif.

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