Embolie pulmonaire
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Introduction

Embolie pulmonaire
Classification et ressources externes
Pulmonary embolism.jpg
CIM-10 I26.
CIM-9 415.1
DiseasesDB 10956
MedlinePlus 000132
eMedicine med/1958 
MeSH D011655

On parle d’embolie pulmonaire lorsqu'un caillot circulant dans le sang (Le sang est un tissu conjonctif liquide formé de populations cellulaires libres, dont le plasma est la substance fondamentale et est présent chez...) va boucher le système artériel irriguant le poumon (Le poumon est un organe invaginé permettant d'échanger des gaz vitaux, notamment l'oxygène et le dioxyde de carbone. L'oxygène est nécessaire au...). C’est l'une des deux manifestations, avec la thrombose veineuse profonde, de la maladie thrombo-embolique. L'embolie (Une embolie est le largage de matériel (appelé embole) dans la circulation sanguine.) pulmonaire (Les pulmonaires sont des plantes de la famille des Boraginacées appartenant au genre Pulmonaria. Elles doivent leur nom au fait que, selon les Romains, leur racine était censée guérir les maladies du poumon (pulmonaria...) n'est donc qu'une complication de la thrombose veineuse profonde.

Historique

La première description en a été faite par Virchow en 1859.

Les premières angiographies pulmonaires, ainsi que les premières scintigraphies, datent des années 1960. L'échographie-Doppler veineuse se développe à partir des années 1990. La fin de ces mêmes années voit se diffuser l'utilisation du dosage (En chimie analytique, le dosage est l'action qui consiste à déterminer la quantité d'une substance précise (l'analyte) présente dans une autre ou dans un mélange (la matrice).) sanguin des D-dimères. L'utilisation large du scanner (Un scanneur, ou numériseur à balayage est l'équivalent du terme anglais scanner, qui vient du verbe anglais to scan, signifiant...) thoracique entraîne l'abandon de l'angiographie pulmonaire durant les années 1990.

Le diagnostic

Clinique

Le tableau (Tableau peut avoir plusieurs sens suivant le contexte employé :) classique de l'embolie pulmonaire comporte un essoufflement (dyspnée), une douleur (La douleur est la sensation ressentie par un organisme dont le système nerveux détecte un stimulus nociceptif. Habituellement, elle correspond à un signal d'alarme de l'organisme pour signifier une remise en...) thoracique, parfois le patient (Dans le domaine de la médecine, le terme patient désigne couramment une personne recevant une attention médicale ou à qui est prodigué un soin.) peut cracher du sang (hémoptysie).

L'examen clinique montre une augmentation de la fréquence (En physique, la fréquence désigne en général la mesure du nombre de fois qu'un phénomène périodique se reproduit par unité de temps. Ainsi lorsqu'on emploie le mot fréquence sans...) respiratoire (polypnée), un pouls (Le pouls est la perception du flux sanguin pulsé par le cœur par la palpation d'une artère.) rapide (tachycardie). Il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque gauche (auscultation pulmonaire normale). Si l’embolie pulmonaire est importante, on peut voir des signes d’insuffisance cardiaque droite (veine jugulaire dilatée = turgescence jugulaire, douleur au niveau du foie (Le foie est un organe abdominal impair et asymétrique, logé chez l'homme dans l'hypocondre droit, la loge sous-phrénique droite, la partie supérieure du creux épigastrique puis...) = hépatalgie, reflux hépato-jugulaire…).

Scores de prédictions cliniques
score de Wells
symptômes d'une thrombose veineuse profonde 3 points
autres diagnostics envisagés
moins probables que
celui d'embolie pulmonaire
3 points
fréquence cardiaque
>100/min
1,5 point (Graphie)
immobilisation ou chirurgie (La chirurgie est une technique médicale consistant en une intervention physique sur les tissus, notamment par incision et suture. Un médecin spécialisé dans cette discipline est un chirurgien. Un acte médical...)
dans les 4 dernières semaines
1,5 point
antécédent thromboembolique 1.5 point
hémoptysie 1 point
Cancer (Le cancer est une maladie caractérisée par une prolifération cellulaire anormalement importante au sein d'un tissu normal de l'organisme, de telle manière que la survie de ce dernier est menacée. Ces cellules...) (dans les 6 derniers mois) 1 point

En présence d'une dyspnée ou d'une douleur thoracique, le score de Wells permet d'évaluer la probabilité (La probabilité (du latin probabilitas) est une évaluation du caractère probable d'un évènement. En mathématiques, l'étude des probabilités est un sujet de...) clinique d'une embolie pulmonaire :

  • score inférieur à 2 = probabilité faible < 5 %
  • score intermédiaire (2 à 6) = probabilité de 20 à 30 %
  • score supérieur à 6 = probabilité forte > 60 %

C'est Philip S. Wells qui a établi ces critères.

D'autres scores, basés sur le même principe, ont été développés. Le plus notable est celui de Genève qui comprend 8 variables : âge > 65 ans (1 point), ATCD de TVP ou EP (3 points), chirurgie ou fracture (En traumatologie, le terme de fracture désigne par définition une solution de continuité osseuse ("rupture" des os).) récente < 1 mois (2 points), cancer évolutif (2 points), douleur à une jambe (3 points), hémoptysie (2 points), rythme cardiaque de 75 à 94 battements/min (3 points) ou ≥ 95 battements/min (5 points), et douleur à la palpation des veines profondes et œdème unilatéral d'une jambe (4 points).

  • score 0 à 3 = probabilité faible < 8 %
  • score intermédiaire (4 à 10) = probabilité de 28 %
  • score supérieur ou égal à 11 = probabilité forte de 74 %.
Adage

En fait, une embolie pulmonaire peut se présenter sous des tableaux extrêmement divers : fièvre (La fièvre est l'élévation de la température corporelle chez un être à sang chaud par dérèglement du « thermostat » central. Il s'agit généralement d'une...) au long cours, douleurs atypiques, malaise ou syncope, état de choc (Dès que deux entitées interagissent de manière violente, on dit qu'il y a choc, que ce soit de civilisation ou de particules de hautes énergies.), voire être totalement silencieux. Un adage classique en médecine (La médecine (du latin medicus, « qui guérit ») est la science et la pratique (l'art) étudiant l'organisation du corps humain (anatomie), son fonctionnement normal...) dit « on ne comprend rien au tableau du patient : c’est une embolie pulmonaire jusqu’à la preuve du contraire ». De même, il y a souvent une mauvaise corrélation entre l’importance de l’embolie et le tableau clinique, mais une mauvaise tolérance (chute tensionnelle, signe d’insuffisance cardiaque droite, dyspnée importante) est fortement en faveur d'une embolie pulmonaire massive (Le mot massif peut être employé comme :).

ECG

L'ECG n’est pas spécifique et les modifications sont très inconstantes. L'ECG d'un « cœur pulmonaire aigu », dont l'EP est l'étiologie principale, traduit une surcharge brutale du travail systolique du ventricule droit due à une augmentation souvent brutale de la postcharge du ventricule droit en rapport avec une occlusion artérielle pulmonaire.

On peut retrouver certaines anomalies, de survenue précoce et réversibles. Cinq anomalies principales évoquent le diagnostic de cœur pulmonaire aigu:

  • Apparition d'une fibrillation auriculaire rapide. Tachycardie sinusale, retrouvée dans environ 25 % des EP ;
  • Aspect S1Q3, retrouvé dans environ 50% des cas et non spécifique. Défini par une onde (Une onde est la propagation d'une perturbation produisant sur son passage une variation réversible de propriétés physiques locales. Elle transporte de l'énergie sans transporter de matière.) S en DI et une onde (Une onde est la propagation d'une perturbation produisant sur son passage une variation réversible des propriétés physiques locales. Elle transporte de l'énergie sans...) Q en DIII.
  • Bloc de branche droit incomplet, fréquent mais fugace. Défini par une durée du QRS > 0.08 s et < 0.12 s et par un retard à l'inscription de la déflexion intrinsécoïde en V1 > 0.04 s. Les QRS ont un aspect RSR' en V1.
  • Déplacement ( En géométrie, un déplacement est une similitude qui conserve les distances et les angles orientés. En psychanalyse, le déplacement est mécanisme de...) vers la gauche de la zone de transition des QRS, retrouvée dans environ 50 % des cas ;
  • Troubles de repolarisation, retrouvé dans environ 70 % des cas et persistant plusieurs jours (Le jour ou la journée est l'intervalle qui sépare le lever du coucher du Soleil ; c'est la période entre deux nuits, pendant laquelle les rayons du Soleil éclairent le ciel....), avec inversion des ondes T dans le territoire (La notion de territoire a pris une importance croissante en géographie et notamment en géographie humaine et politique, même si ce concept est utilisé par...) antérieur (V1 à V3) avec des ondes T pointues et symétriques, évocatrices d'ischémie.
Signes électrocardiographiques évocateurs d'un cœur droit aigu
  • Fibrillation auriculaire rapide.
  • Aspect S1Q3
  • Bloc de branche droit incomplet
  • Déplacement vers la gauche de la zone de transition
  • Inversion des ondes T en antérieur

Biologie (La biologie, appelée couramment la « bio », est la science du vivant. Prise au sens large de science du vivant, elle recouvre une...)

Elle est identique à celle de la thrombose veineuse profonde (D-dimères, hémostase (bilan de la coagulation), recherche (La recherche scientifique désigne en premier lieu l’ensemble des actions entreprises en vue de produire et de développer les connaissances scientifiques. Par extension métonymique, la recherche scientifique désigne également...) d'une anomalie constitutionnelle si besoin). En particulier, un taux normal de D-Dimère permet d'exclure le diagnostic la plupart du temps (Le temps est un concept développé par l'être humain pour appréhender le changement dans le monde.), sauf si le diagnostic d'embolie pulmonaire est considéré d'emblée comme hautement probable.

La gazométrie artérielle montre une diminution du contenu en oxygène (L’oxygène est un élément chimique de la famille des chalcogènes, de symbole O et de numéro atomique 8.) du sang (hypoxie) et une diminution du contenu en gaz (Un gaz est un ensemble d'atomes ou de molécules très faiblement liés et quasi-indépendants. Dans l’état gazeux, la matière n'a pas de forme propre ni de volume propre : un gaz...) carbonique du sang (hypocapnie). Si ces paramètres sont très perturbés, cela est en faveur d’une embolie pulmonaire importante.

Imagerie médicale (L'imagerie médicale regroupe les moyens d'acquisition et de restitution d'images à partir de différents phénomènes physiques (Résonance magnétique, réflexion d'ondes ultrasons,...)

Elle a deux buts :

  • faire le diagnostic positif : visualiser le thrombus
  • faire le diagnostic de gravité : nombre (La notion de nombre en linguistique est traitée à l’article « Nombre grammatical ».) et type d’artères pulmonaires atteintes.

On dispose au choix de :

  • La scintigraphie pulmonaire :
    • de perfusion : on injecte par voie veineuse un marqueur radioactif et on place une caméra (Le terme caméra est issu du latin : chambre, pour chambre photographique. Il désigne un appareil de prise de vues animées, pour le cinéma, la télévision ou la vidéo.) de détection de la radioactivité (La radioactivité, phénomène qui fut découvert en 1896 par Henri Becquerel sur l'uranium et très vite confirmé par Marie Curie pour le thorium, est un phénomène...) au niveau du thorax (Le thorax est une région anatomique de certains animaux vertébrés ou arthropodes.) du patient. S'il existe une occlusion artérielle pulmonaire, le marqueur n'est alors pas détecté au niveau du lobe pulmonaire concerné. On constate alors une hypofixation qui fait porter le diagnostic d'embolie. C’est un examen simple, peu dangereux pour le patient même s'il emploie des radio isotopes. Il permet de faire un diagnostic positif et un diagnostic de gravité (La gravitation est une des quatre interactions fondamentales de la physique.) (taille de l'hypofixation). Par contre, il peut passer (Le genre Passer a été créé par le zoologiste français Mathurin Jacques Brisson (1723-1806) en 1760.) à côté de petites migrations. De même, n'importe quelle pathologie (La pathologie, terme provenant du Grec ancien, est littéralement le discours, la rationalité (λογία logos) sur la souffrance...) pulmonaire (et même le simple fait de fumer) altère les images en les rendant plus difficilement interprétables.
    • de perfusion et de ventilation : on couple l’examen précédent avec une seconde ( Seconde est le féminin de l'adjectif second, qui vient immédiatement après le premier ou qui s'ajoute à quelque chose de nature identique. La seconde est une unité de mesure du temps. La seconde d'arc est...) scintigraphie, dite de ventilation. Le patient respire un gaz radioactif qui est détecté ensuite au niveau alvéolaire par une caméra. Typiquement une embolie pulmonaire se caractérise par une hypofixation sur la scintigraphie de perfusion avec une scintigraphie de ventilation normale au même endroit. Cela permet d’affiner le diagnostic en cas de pathologie pulmonaire préexistante. L’examen revient cependant sensiblement plus cher.
  • L'angiographie pulmonaire : un cathéter (long et fin tuyau) est introduit par voie haute (humérale) ou par voie basse (fémorale) jusque dans le tronc (Un tronc peut être :) de l’artère pulmonaire et un produit de contraste iodé est alors injecté. Plusieurs clichés radiologiques sont alors pris selon différentes incidences. Il permet un diagnostic positif et de gravité. Classiquement considéré comme l’examen de référence, à utiliser lorsque les autres explorations ne permettent pas de trancher. C’est cependant un examen invasif, avec le problème de l’injection de produits iodés (insuffisance rénale, allergie) et qui est de moins en moins utilisé.
  • Le scanner spiralé des artères pulmonaires ou angioscanner des artères pulmonaires : un produit de contraste iodé est injecté en intraveineux. Le mouvement rotatif et longitudinal (caractère spiralé) de la tête du scanner permet de bien visualiser les artères pulmonaires proximales et moyennes et un peu moins bien leur distalité. C’est un excellent examen de diagnostic positif et de gravité, même si les risques liés à l’emploi de produits iodés et la radiation (Le rayonnement est un transfert d'énergie sous forme d'ondes ou de particules, qui peut se produire par rayonnement électromagnétique (par exemple : infrarouge) ou par une désintégration (par exemple : radioactivité...) persistent. Il est moins invasif que l'angiographie conventionnelle. Il permet aussi l'évaluation de plusieurs autres structures intrathoraciques (aorte et médiastin, poumon, plèvre), en plus de l'évaluation des artères pulmonaires. Il est considéré souvent comme le nouvel examen de référence.
  • La réalisation dans les 48 heures (L'heure est une unité de mesure  :) d'une échographie Doppler à la recherche d'une phlébite profonde des membres inférieurs ou des veines du réseau (Un réseau informatique est un ensemble d'équipements reliés entre eux pour échanger des informations. Par analogie avec un filet (un réseau est un « petit rets », c'est-à-dire un petit filet), on appelle nœud (node) l'extrémité...) veineux profond abdominal doit être systématique (En sciences de la vie et en histoire naturelle, la systématique est la science qui a pour objet de dénombrer et de classer les taxons dans un certain ordre, basé sur des principes divers. Elle ne doit pas être confondue avec la...).

À part : l'échographie cardiaque : ne permet qu'exceptionnellement de visualiser un thrombus, mais apporte un certain nombre d'arguments si l'embolie est massive : dilatation (La dilatation est l'expansion du volume d'un corps occasionné par son réchauffement, généralement imperceptible. Dans le cas d'un gaz, il y a dilatation à pression constante...) des cavités droites avec augmentation des pressions droites.

La radiographie (La radiographie est l'ensemble des techniques permettant de réaliser des clichés à l'aide de rayons X des structures internes d'un patient ou...) pulmonaire ne montre aucune image spécifique. Elle permet essentiellement d’éliminer une autre cause à l'essoufflement. L'IRM est de réalisation délicate pour le diagnostic d'embolie pulmonaire avec une sensibilité non optimale.

Le choix de l'examen diagnostic dépend de la disponibilité (La disponibilité d'un équipement ou d'un système est une mesure de performance qu'on obtient en divisant la durée durant laquelle ledit équipement ou système...) de ceux-ci et de la probabilité du diagnostic positif.

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