Hémoglobinurie paroxystique nocturne - Définition

Introduction

L'hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) , aussi appelée maladie de Marchiafava et Michelli est une cause rare d'anémie.

Épidémiologie

L'HPN est une maladie identifiée un peu avant la Seconde Guerre mondiale. À ce jour, on en a diagnostiqué à peine 500 cas en France.

Symptômes

La forme la plus classique, sinon la plus courante, de la maladie est celle d’une anémie hémolytique acquise, apparaissant chez un adulte jeune, accompagnée d’urines foncées le matin et parfois d’un ictère modéré. L’anémie est accompagnée d’un signe de régénération modéré (réticulocytose) et souvent d’un certain degré d’insuffisance médullaire.

Au diagnostic, dans la série de la Société Française d’Hématologie (SFH), la moyenne d’âge était 33 ans mais près de 15 % des patients étaient des enfants (moins de 16 ans). Seul un tiers des patients avait une anémie isolée et un tiers des patients se présentait initialement avec une pancytopénie, généralement modérée.

Le problème majeur qui vient grever l’évolution des patients atteints d’HPN sont les thromboses (qui peuvent être inaugurales).

L’incidence actuelle des thromboses dans la série de la SFH est de 25 % à 5 ans. Les deux localisations les plus fréquentes de ces thromboses sont les veines sus-hépatiques (syndrome de Budd-Chiari) et le système nerveux central. Deux autres complications sont aussi fréquemment rencontrées (chacune chez 20 % des malades) : des crises douloureuses abdominales (d’étiologie incertaine ; microthromboses mésentériques) et des infections récurrentes.

Le maître symptôme est l'hémoglobinurie matinale (présence dans les premières urines du matin de l'hémoglobine libérée des hématies, lorsque celles-ci ont éclaté durant la nuit). Ainsi, les urines du matin ont une couleur brun-rouge comparable à la couleur du Coca-Cola ou du porto.

Ceci s'accompagne de douleurs lombaires, en regard des reins, qui peuvent être intenses, surtout en début de journée.

Et bien sûr, il y a tous les signes classiques de l'anémie chronique (le diagnostic est souvent fait au bout de quelques mois seulement) :

• fatigue
• faiblesse musculaire
• essoufflement au moindre effort
• pâleur cutanéo-conjonctivale
• céphalées, acouphènes
• souffle cardiaque fonctionnel méso-systolique à l'auscultation

L'hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) doit être évoquée en cas de :

• Urines rouges attribuées à une hémoglobinurie (cette hémoglobinurie est souvent intermittente et à prédominance nocturne mais ce caractère est inconstant).

• Anémie hémolytique (évoluant par poussées) à test de Coombs négatif, sans anomalie morphologique des globules rouges sur le frottis sanguin (et sans déficit en G6PD chez un patient originaire d'une zone où cette anomalie génétique est fréquente).

• Maladie thrombotique artérielle (en particulier cérébrale) ou veineuse (en particulier mésentérique ou en cas de syndrome de Budd-Chiari). L'association maladie hémolytique - maladie thrombotique doit faire évoquer le diagnostic comme dans notre observation.

• Aplasie médullaire idiopathique voire myélodysplasie (une étude récente montre que des cellules caractéristiques de I'HPN sont retrouvées dans 22% des cas d'aplasie médullaire idiopathique et 23% des cas de myélodysplasie (Dunn D.E. et al. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria cells in patients with bone marrow failure syndrome. Ann Intern Med 1999; 131 : 401 - 408).

L'anémie hémolytique de l'HPN peut n'être pas régénérative en cas de carence martiale liée à l'hémosidérinurie.

La leuconeutropénie est associée dans la moitié des cas. La thrombopénie est observée dans 80% des cas mais reste généralement modérée.

En pratique courante, l'HPN est diagnostiquée dans 2 circonstances :

• la maladie hémolytique et thrombosante classique que l'on peut appeler l'HPN "primitive" ou "de novo".
• la découverte d'un clone HPN chez un patient atteint d'aplasie médullaire traité quelques mois ou années auparavant par immunosuppression (sérum antilymphocytaire et/ou ciclosporine). La mise en évidence d'une telle complication après un traitement immunosuppresseur des aplasies médullaires est de plus en plus fréquente, en particulier grâce à l'utilisation récente de la cytométrie en flux comme outil diagnostique.