Thrombopénie - Définition

Introduction

Thrombopénie Classification et ressources externes
CIM-10	D69.6, P61.0
CIM-9	287.3, 287.4, 287.5
OMIM	188000 313900
DiseasesDB	27522
MedlinePlus	000586
MeSH	D013921

Une thrombopénie est une diminution du nombre de plaquettes sanguines en dessous du seuil de 150 000 plaquettes / mm³.

Intérêt

Qu'elle soit symptomatique ou non, une thrombopénie ne doit jamais être négligée.

Schématiquement et selon son importance, elle peut orienter vers une pathologie maligne, témoigner de la gravité d'une maladie habituellement bénigne ou encore mettre immédiatement en jeu le pronostic vital. Le deuxième cas est le plus fréquent.

Devant le nombre de causes de cette anomalie fréquente en milieu hospitalier, il faut savoir orienter efficacement le diagnostic.

Diagnostic étiologique

Thrombopénies centrales

L'étude de la moelle est obligatoire.

Infiltration médullaire

Les mégacaryocytes sont normaux mais leur développement est inhibés par la présence de cellules anormales qui prennent le peu d'espace disponible dans la moelle osseuse:

• Leucémies aiguës, leucémies chroniques, lymphomes, myélomes, métastases de cancers viscéraux.

La leucémie aiguë doit être redoutée car la thrombopénie est précoce et parfois importante au moment de la découverte. Dans les autres affections citées, la thrombopénie est plus tardive et moins surprenante.

• Myélofibroses, ostéopétrose, tuberculose hématopoïétique, leishmaniose viscérale.

Dysfonctionnements des lignées médullaires

• Certains sont de diagnostic rapide. Dans certains cas, l'aspect des plaquettes est suffisant pour poser un diagnostic comme dans les mégaloblastoses par déficit vitaminique, les myélodysplasies primitives ou secondaires ou encore les aplasies médullaires, qui, elles, doivent être confirmées par une biopsie ostéo-médullaire.
• Les autres exigent une exploration plus poussée pour être affirmée : Par exemple, l'hémoglobinurie paroxystique nocturne qui peut conduire à terme à une aplasie médullaire ou à une leucémie aiguë, thrombopénie cyclique plus rare que les neutropénies cycliques.

Affections constitutionnelles

Parfois héréditaires et retrouvées à l'anamnèse, ces affections comportent une thrombopénie qui est ou non l'élément principal de la maladie. Exemples:

• Le diagnostic d'aplasie médullaire de Fanconi est porté chez le petit enfant, l'amégacaryocytose avec ou sans aplasie radiale dès la naissance.
• Dans les maladies ci-dessous, la thrombopénie par mégacaryocytopoïèse inefficace n'est qu'un des éléments de la symptomatologie.
• Le syndrome de Wiscott-Aldrich est marqué par un eczéma, une susceptibilité aux infections, des plaquettes de petite taille, un déficit de l'agrégation au collagène et à l'acide arachidonique. Il existe une thrombopathie.
• La dystrophie thrombocytaire hémorragipare de Bernard - Soulier, les plaquettes sont géantes et il existe un déficit d'agrégation à la ristocétine. La thrombopénie y est modérée.
• L'anomalie de May - Hegglin est caractérisée par des plaquettes géantes et des anomalies des polynucléaires qui présentent des corps de Döhle.

Atteinte de la lignée mégacaryocytaire d'origine médicamenteuse

Citons les thrombopénies du nouveau-né de mère absorbant des thiazidiques, ayant subi une chimiothérapie, une irradiation ou ayant souffert d'alcoolisme aigu.

La plupart des agents antimitotiques sont susceptibles d'induire une thrombopénie par toxicité directe sur les précurseurs plaquettaires.

En dehors des agents antimitotiques, les oestrogènes, thiazidiques, tolbutamide et l'alcool ont une action plus spécifique sur les mégacaryocytes.

Résumé

Devant le nombre de causes centrales, il est nécessaire de s'orienter par la fréquence respective des pathologies.

• Pathologies fréquentes : leucémies aiguës, lymphomes, métastases, myélofibrose, dysplasies.
• Pathologies rares : tuberculose, mégaloblastose, alcoolisme aigu, irradiation, infections virales, thiazidiques, oestrogènes.
• Pathologies exceptionnelles : ostéopétrose, hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN), thrombopénie cyclique, aplasie de Fanconi, AAR, Wiscott - Aldrich, Bernard - Soulier, May - Hegglin.

Thrombopénies périphériques

Destruction immunologique des plaquettes

• Purpura thrombopénique idiopathique : production d'anticorps antiplaquettes chez des sujets normalement sains et ne prenant aucun médicament. L'origine immunologique est affirmée par la présence d'une quantité importante d'immunoglobulines à la surface des plaquettes.
• Purpura thrombopénique infectieux : le mécanisme est similaire à celui du purpura thrombopénique idiopathique mais l'infection causale est parfaitement identifiée. L'évolution se fait vers la résolution parallèle à l'infection. Il est possible d'observer une thrombopénie au cours de septicémies. Le purpura fulminans est une variété particulière de purpura infectieux s'accompagnant d'un collapsus surtout dû au méningocoque.
• Purpura thrombopénique médicamenteux immunoallergique : la thrombopénie est brutale avec un syndrome hémorragique après un délai moyen de dix jours mais qui peut être beaucoup plus important. Il existe des tests in vitro permettant le diagnostic. Après suppression du médicament en cause, la guérison survient en cinq à dix jours.
• Pathologies auto-immunes : hémopathies lymphoïdes (leucémie lymphoïde chronique en particulier), collagénoses, dystrophies auto-immunes, anémies hémolytiques auto-immunes...
• Purpura thrombopénique post-transfusionnel (rare). Il survient brutalement huit jours après une transfusion chez un receveur qui a déjà reçu une transfusion par le passé. Le mécanisme par lequel le sujet détruit également ses propres plaquettes est discuté.
• Purpura thrombopénique néonatal : le mécanisme est soit un passage transplacentaire d'anticorps de purpura thrombopénique idiopathique chronique, soit une incompatibilité fœto-maternelle ayant conduit à la formation d'anticorps anti-HPA, dans 85% des cas des anti HPA-1a (ex PlA1) et parfois anti HPA-5b pour 10% de ces alloimmunisations. La thrombopénie est transitoire.

Consommation qui dépasse les capacités de régénération

• Coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD) : la CIVD est caractérisée par une diminution du fibrinogène et des facteurs II, V et VIII, une augmentation des produits de dégradation de la fibrine (PDF) et des complexes solubles. Les processus de déclenchement sont variés.
• Purpura thrombotique thrombocytopénique ou syndrome de Moscowitz se caractérise par de la fièvre, une anémie hémolytique avec des schizocytes, une forme particulière de globules rouges. On retrouve également une insuffisance rénale aiguë et des manifestations neurologiques. Le point de départ est mystérieux (certainement une lésion endothéliale) mais les signes sont en rapport avec le dépôt de fibrine au niveau lésionnel.

Dans le syndrome hémolytique et urémique de l'enfant, la situation est voisine mais les signes neurologiques sont au second plan.

• Cause mécanique : citons les thrombopénies liées aux prothèses valvulaires.
• Dans certains pays tropicaux, une infection par la dengue s'avère une cause assez fréquente de thrombocytopénie associée à de la fièvre.

Séquestration par la rate : l'hypersplénisme

Physiologiquement, la rate est un lieu de stockage plaquettaire, ce qui explique la thrombocytose (excès de plaquettes) des splénectomisés.

Une splénomégalie s'accompagne donc d'une augmentation du nombre de cellules emmagasinées. On retrouve une pancytopénie modérée avec des plaquettes aux alentours de 100 000 / mm³. Un signe en faveur est la leucopénie sans inversion de formule. La cause la plus fréquente est la cirrhose hépatique.

D'autres séquestrations sont possibles : brûlures étendues, hypothermie...

Cas particuliers : transfusions et circulation extra-corporelle

La compensation du déficit de globules rouges induit une hypoplaquettose et une leucopénie modérées, en bonne partie par ce que les matières transfusées ne contiennet pas de plaquettes, ce qui dilue le nombre de plaquettes présentes au départ. Dans la circulation extra-corporelle (CEC), les plaquettes sont consommées au niveau des surfaces artificielles.