Pathologie ORL professionnelle - Définition

Tumeurs des fosses nasales

Poussières de bois

L’incidence du cancer des cancers des sinus de la face est de 1/100000 habitants par an en France. Ils représentent moins de 1% de l’ensemble des cancers. La localisation ethmoïdale représente 10 à 20% des cas.

Les adénocarcinomes représentent 22% des cancers du massif facial supérieur et 80 à 85% des cancers de l’ethmoïde.

L’âge moyen de survenue se situe entre 40 et 70 ans avec un pic à 60 ans.

Une très nette prédominance masculine est observée dans toutes les séries : de 85 à 100%. Celle-ci est liée à l’influence des facteurs toxiques provenant du bois dont le travail est l’apanage du sexe masculin.

Dès 1923, Portmann et al envisagent le rôle carcinogène du bois chez les ébénistes. Cette publication est passée inaperçue pendant des décennies.

Les premières études épidémiologiques qui ont été portées à la connaissance de la communauté scientifique ont été réalisées en Angleterre sur la base de donnée extraites des registres de cancer dans des régions où il existait une importante industrie de transformation du bois entre 1965 et 1967 par Mac Beth et al et Acheson et al.

Une étude française réalisée dans la région Nord Pas-de-Calais, retrouve une proportion de cancers naso-sinusiens de 2.5% avec un sex-ratio homme/femme de 2.4 et un âge moyen de 60 ans. Wax et al retrouvent un âge moyen de 50 ans avec des extrêmes de 26 à 73 ans et un sexe ratio de 1/1. Myers et al retrouvent un âge moyen de 60 ans.

Les substances en causes sont : alcaloïdes, saponins, stilbènes, aldéhydes, composés phénolés (quinones, flavones), résines et huiles. Les tanins appartenant aux composés phénolés représentent le groupe chimique le plus susceptible de participer à la genèse de l’adénocarcinome de l’ethmoïde. Les professions à risque sont les ébénistes, les menuisiers, les ouvriers de l’industrie du cuir, de la chaussure, du textile, du nickel, du chrome, des peintures, laques et colles.
En France, l’adénocarcinome de l’ethmoïde est une maladie inscrite au tableau n^o 47 des maladies professionnelles selon le décret n^o 81-107 du 4 mai 1981.

Même s’il a été prouvé que des substances comme le Nickel ou le cuir ont un rôle dans la survenue de cancer de l’ethmoïde, les poussières de bois restent l’étiologie très largement prédominante, puisque plus de 90% des patients atteints d’adénocarcinomes de l’ethmoïde ont été exposés au bois. Par ailleurs, des cas d’adénocarcinomes chez des patients exposés de façon non professionnelle au bois sont régulièrement rapportés.

Les tanins (ou tannins) possèdent pouvoir carcinogène qui a été démontré chez le rat. Les tannins sont présents à la fois dans le cuir et le bois.

Tous les bois (à l’exception des résineux) contiennent des tanins aussi bien les bois exotiques que les bois européens (dans cette catégorie les bois durs comme le chêne, le hêtre, le châtaignier seraient plus riches en tanins).

Toutes les formes de travail du bois seraient exposées, en particulier le fraisage, le sciage le ponçage qui produisent davantage de poussières. Le rôle des machines modernes qui tournent à grande vitesse et produisent des poussières plus fines est souligné comme le défaut d’aspiration des ateliers. D’autres co-carcinogènes contenus dans le contreplaqués comme les colles, les résines, les solvants ou le formaldéhyde pourraient également jouer un rôle.

Le bois possède donc à la fois une action chimique, par les tannins et autres co-carcinogènes, et physique par l’action mécanique irritative des poussières de bois, en particulier de petit diamètre (inférieur à 10 microns). Le facteur « temps d’exposition » est aussi à prendre ne considération. La plupart des auteurs rapportent des temps d’exposition long, entre 35 et 45 ans, mais certains temps très courts, inférieurs à cinq ans ont aussi été rapportés.

Nickel et composés

Les études épidémiologiques sur les effets cancérogènes du nickel ont mis en évidence un excès de cancer du poumon et des fosses nasales. Elles sont basées sur des études de cohorte de travailleurs de raffineries.

• La cohorte de West Virginia comprend 1855 travailleurs employés avant 1948 par la

compagnie internationale du nickel (INCO) depuis au moins un an et qui ont été suivis jusqu’à la fin de 1977 (Enterline et Marsh, 1982). Dans un sous-groupe de 266 hommes travaillant à l’affinage du nickel, 113 décès ont été observés dont 8 par cancer du poumon. Un ratio standardisé de mortalité (SMR) de 1,12 a été calculé.

• La cohorte de l’Ontario comprend des travailleurs de la raffinerie de Copper Hill (Chovil et al., 1981; Roberts et al., 1983 ; Muir et al., 1984) qui ont été suivis de 1965 à 1978. Dans une sous cohorte de 495 travailleurs soumis à un haut niveau d’exposition au nickel particulièrement élevé, 85 décès ont été observés dont 37 par cancer du poumon. Le SMR pour le cancer du poumon a été calculé à 8,71.

Le suivi ultérieur de cette cohorte jusqu’en 1984 par le Comité international de la cancérogénèse du nickel chez l’homme (Doll et al., 1990) a répertorié au total 63 décès par cancer du poumon et 6 par cancer des fosses nasales.

• La cohorte de Clydach au Pays de Galles comprend 967 travailleurs suivis jusqu’en 1971 (Doll et al., 1977) parmi lesquels on a répertorié 689 décès dont 145 par cancer du poumon avec un SMR de 5,28.

Peto et al. (1984) ont classé les travailleurs en fonction de leur niveau d’exposition et du temps passé dans les zones à risques. Le SMR pour le cancer du poumon allait de 3,7 pour une faible exposition à 14,0 pour une forte exposition. Le suivi de cette cohorte par Doll et al. (1990) jusqu’en 1984 a identifié 172 décès par cancer du poumon et 74 par cancer des fosses nasales.

• Une cohorte norvégienne comprenant 2 247 travailleurs employés depuis au moins trois ans dans la raffinerie de nickel de Falconbridge à Kristiansand (Pedersen et al., 1973; Magnus et al., 1982). Le suivi de la cohorte pendant au moins dix ans jusqu’en 1979 a Identifié 82 décès par cancer du poumon, avec un SMR de 3,73.

Le suivi de cette cohorte par Doll et al. (1990) jusqu’en 1984 a identifié trois décès par cancer nasal (contre 0,66 attendu).

L’analyse des études épidémiologiques par Doll et al. (1990) a montré que les cancers du poumon et des fosses nasales sont liés surtout à une exposition à des composés peu solubles du nickel pour des concentrations supérieures à 10 mg de nickel/m3, ceux qui sont exposés uniquement à des composés peu solubles ont un taux d’incidence de tumeurs moins élevé.

Formaldéhyde

Les populations étudiées sont les professionnels utilisant le formaldéhyde pour la préservation des tissus biologiques (embaumeurs, anatomopathologistes) et les travailleurs de l’industrie intervenant dans la production ou l’utilisation du formol (industrie chimique, fabrication de fibres textiles synthétiques, industrie des résines et du bois, notamment fabrication de panneaux de particules).

Plus de 20 études de cohorte ont concerné des travailleurs exposés au formaldéhyde.

Les trois principales cohortes de travailleurs de l’industrie sont :

• La cohorte du National Cancer Institute des USA (NCI) qui concerne les travailleurs de 10 usines produisant ou utilisant du formaldéhyde.
• La cohorte du National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) des USA, qui porte sur des travailleurs du textile exposés au formaldéhyde.
• La cohorte des travailleurs britanniques de l’industrie chimique.

Ces trois cohortes ont fait l’objet d’analyses successives, et seuls les résultats des publications les plus récentes sont pris en compte.

Une étude américaine (mortalité proportionnelle) a porté sur plus de 4 000 décès survenus chez des embaumeurs ou entrepreneurs de pompes funèbres.

Plusieurs études cas-témoins ont également étudié la relation entre formaldéhyde et différents sites de cancer, en particulier les cancers du nasopharynx et des cavités nasosinusiennes. Pour ces cancers rares, les études cas-témoins ont l’avantage d’avoir une puissance statistique supérieure à celle des études de cohorte, dans lesquelles le nombre de cas observés et attendus est souvent trop faible pour aboutir à une conclusion ferme.

• Cancers du nasopharynx

Deux méta-analyses de Blair et al., (1990) et Partanen (1993) qui reprennent les données de plusieurs études épidémiologiques antérieures (études cas-témoins), arrivent à la conclusion que l’on peut attribuer un rôle causal hautement probable au formaldéhyde pour le cancer du nasopharynx, et dans une moindre mesure celui des cavités nasales, en raison d’une relation dose-effet et en raison d’une action locale directe du formaldéhyde sur les voies aériennes supérieures.

Collins et al., (1997), ont remis en cause cette conclusion, en indiquant que seule une minorité des études mentionnait l’apparition de cancer du nasopharynx.

L’observation d’un excès de décès et d’une relation exposition effet dans l’étude de la cohorte la plus importante, celle du NCI est un argument très fort en faveur de l’effet cancérogène du formaldéhyde, d’autant que ces résultats sont confirmés par plusieurs études cas-témoins. L'ensemble des résultats épidémiologiques permet donc de conclure à l’existence d’une association causale entre exposition au formaldéhyde et cancer du nasopharynx.

• Cancers naso-sinusiens

Les données de 12 études cas-témoins sur ces cancers, réalisées dans 7 pays (Pays-Bas, France, Suède, Italie, Allemagne, États-Unis, Chine) ont été réunies pour une analyse combinée sur les expositions professionnelles. L’analyse porte au total sur 930 cas (dont 432 carcinomes épidermoïdes et 195 adénocarcinomes) et 3 136 témoins. Les expositions professionnelles ont ensuite été évaluées à l’aide d’une matrice emplois-expositions spécifique, concernant notamment différentes substances pouvant être en cause : formaldéhyde, poussières de bois, amiante. Après ajustement sur l'exposition aux poussières de bois, des risques significativement élevés d'adénocarcinome sont observés chez les salariés exposés au formaldéhyde, mais pour les carcinomes épidermoïdes la relation statistique est moins bien établie. En revanche, aucun excès de cancer naso-sinusien n’est observé dans les trois principales cohortes de travailleurs de l’industrie (5 cas observés au total contre 5 attendus) ni dans les cohortes d’embaumeurs ou d’anatomopathologistes qui rapportent des résultats sur cette localisation de cancer (aucun cas observé contre 3,5 cas attendus). L’ensemble des études cas-témoins suggèrent donc l’existence d’une association entre formaldéhyde et cancer naso-sinusien, alors que les études de cohorte montrent des résultats globalement négatifs. Les études de cohorte manquent néanmoins de puissance par rapport aux enquêtes cas-témoins pour mettre en évidence un excès de tumeurs pour un cancer aussi rare. Cependant presque tous les cas ont été également exposés au bois et l'exposition aux poussières de bois est associée à une très forte augmentation du risque d'adénocarcinome, et il est difficile d'évaluer un effet propre du formaldéhyde sur ce type de cancer, un effet de confusion résiduel dû aux poussières de bois ne pouvant être totalement exclu. En raison de la discordance entre les résultats des études de cohorte et des études cas-témoins, et de l’impossibilité d’exclure l’existence d’un biais de confusion lié à l’exposition aux poussières de bois, il n’est pas possible de conclure à une association causale entre exposition au formaldéhyde et cancer naso-sinusien.