Reflux vésico-urétéro-rénal - Définition

Physiopathologie

Le reflux proprement dit

Les reflux secondaires seraient liés à leur cause. Le reflux idiopathique peut disparaître spontanément avec le temps et la croissance.

Conséquences du reflux

1 – Reflux et infection urinaire : En très grande majorité, les reflux sont diagnostiqués à propos d’une infection urinaire. Le reflux ne crée pas d’infection mais il l’appelle, la favorise et l’entretient par suppression de la vidange régulière et complète de la vessie.

2 – Reflux et voies excrétrices :

- Plis muqueux au niveau du bassinet.

- Aspect rubané ou hypotonique de l’uretère ; lié à l’infection urinaire.

- Dilatation des voies excrétrices est une conséquence mécanique du reflux qui entraîne une augmentation du travail de l’uretère et une hyperpression rétrograde.

Pour l’hydronéphrose, il faut distinguer 2 éventualités différentes : L’UIV montre une image d’hydronéphrose par obstacle de la jonction pyélo-urétérale. Le reflux souvent discret n’est qu’un élément associé, et disparaît après un traitement de l’obstacle. L’UIV objective un certain degré de dilatation et d’hypotonie des voies excrétrices sans que l’on puisse affirmer qu’il existe un obstacle au niveau de la jonction pyélo-urétérale et la cystographie objective un reflux massif, avec distension de l’uretère du bassinet et des calices, une angulation très nette au niveau de la jonction pyélo-urétérale.

3 – Reflux et parenchyme rénal : En amont du reflux, le rein peut rester normal, ou au contraire présenter des altérations avec des images radiologiques très caractéristiques. Les calices sont rigides, tubulaires, empâtées, convexes, par disparition de l’empreinte papillaire. Souvent tassées les uns contre les autres, prennent l’aspect en « fleur fanée ». Les déformations calicielles sont soit localisées souvent à un pôle, soit diffuses, s’accompagnent souvent d’une atrophie corticale segmentaire en regard du calice intéressé. Parfois, l’atrophie rénale est globale avec arrêt de croissance du rein. Histologiquement, la néphropathie du reflux correspond à 3 types de lésions : - Pyélonéphrite chronique : néphrite interstitielle bactérienne prédominante au niveau du cortex. - Dysplasie : anomalie de développement de certains lobules rénaux, caractérisée par la présence d’éléments dysplasiques dans la papille et une désorganisation architecturale du cortex en face de la papille. - Hypoplasie segmentaire : anomalie portant à la fois sur le cortex avec transformation pseudo-thyroïdienne des tubes, vaisseaux tortueux à parois épaisses, et sur la papille aplatie, fibreuse, désertique. Il y a souvent hypersécrétion de rénine dans les segments pathologiques.

a)- Les lésions de pyélonéphrite : Sont la conséquence du reflux infecté. Les arguments en faveur de ce mécanisme :

- L’évolution des reflux iatrogènes qui ne deviennent nocifs pour le rein que lorsqu’ils sont infectés.

- L’existence d’une véritable triade : reflux, infection, pyélonéphrite.

- La fréquence des lésions rénales qui est d’autant plus grande que l’infection est ancienne et mal traitée.

- La bonne tolérance d’un reflux stérile.

Reste à préciser le mode d’inoculation du parenchyme : le reflux intra-rénal est en rapport avec la morphologie de certaines papilles dites composées. Une papille simple correspond à une seule pyramide et en son petit calice correspondant. Une papille composée est constituée par plusieurs pyramides accolées les unes aux autres, et drainées par plusieurs groupes caliciels. Ces papilles composées sont plus fréquentes aux deux pôles. ³ Quand la papille est simple : les orifices des tubes collecteurs ont un aspect en fente, et les tubes parallèles à l’axe de la pyramide s’abouchent obliquement par rapport à la surface de la papille. Si la pression augmente brutalement dans le fond du petit calice, elle s’exerce sur les faces latérales du cône papillaire, et elle a tendance à collaber les tubes s’opposant au reflux. ³ Quand la papille est composée : les orifices des tubes collecteurs latéraux ont la même disposition que ceux de la papille simple, mais au centre, les orifices sont ronds, béants et l’augmentation des pressions sur la face latérale de la papille n’entraîne pas leur occlusion. Les tubes centraux sont directement exposés au reflux. Il n’y a pas de reflux intra-rénal dans toutes les papilles composées. Pour qu’il y ait un reflux dans ces papilles, il faut certaines conditions : - Un gradient de pression entre la pression de filtration tubulaire et la pression intra-calicielle lors du reflux. - Degré de pénétration du reflux dépend de la durée de l’hyperpression en regard du sommet de la papille. Les à coups tensionnels peuvent jouer un rôle. Le reflux peut atteindre l’espace de Bawman. Ainsi, peut se développer une néphrite interstitielle bactérienne à point de départ caliciel, pyélonéphrite vraie. Les lésions parenchymateuses ont une topographie segmentaire en forme de cône, à sommet papillaire, et elle se développe au niveau du pôle du rein.

b)- Le rôle mécanique du reflux : Il transmet à la voie excrétrice et au rein la pression endovésicale. Le reflux massif et évoluant depuis longtemps est dangereux pour le rein en dehors de toute infection.

c)- Dysplasie et hypoplasie segmentaire : Cliniquement, on peut penser d’emblée à une dysplasie majeure chez un nourrisson qui présente un méga-uretère stade V et un rein réduit à un petit casque parenchymateux sans grande valeur fonctionnelle. De même, l’association chez une fille de 6 à 12 ans d’une infection urinaire plus ou moins asymptomatique, d’un reflux modéré et de lésions cortico-papillaires importantes évoque immédiatement l’hypoplasie segmentaire surtout si la tension artérielle est élevée. Radiologiquement, il est impossible de séparer dysplasie, hypoplasie et pyélonéphrite. La biopsie est inutilisable compte tenu le caractère focal des lésions.

d)- Rôle de la protéine Tamm – Horsfall : Quand l’urine s’échappe de ses cavités habituelles, elle provoque une réaction de fibrose importante (urinome). Cette fibrose est provoquée par la réaction auto-immune.