Reflux vésico-urétéro-rénal - Définition

Clinique

La fréquence du reflux est diversement appréciée de 20 – 60%. L’âge de découverte est variable allant d’un jour à 13 ans.

Symptomatologie

Seule une douleur lombaire à marche ascendante per ou post-mictionnelle peut être considérée comme caractéristique du reflux, mais c’est un symptôme rare chez l’enfant. Parfois, le reflux est découvert systématiquement. Mais, presque toujours un reflux est découvert à l’occasion d’une infection urinaire par une UIV et la cystographie mictionnelle.

Diagnostic

1 – L’urographie intraveineuse UIV : Met en évidence des signes indirects du reflux :

- Plis muqueux longitudinaux du bassinet.

- Uretère un peu flasque et rubané.

- Uretère trop bien imprégné en fin d’examen.

- Image de déformation rétractile calicielle.

Il est rare que l’UIV objective le reflux lui-même.

2 - La cystographie mictionnelle : L’UCR : C’est une exploration dynamique qui doit toujours comporter un cliché pendant une miction à plein jet et un cliché post mictionnel afin de mettre en évidence les reflux purement actifs et d’éliminer un obstacle cervico-urétral. La cystographie permet d’affirmer l’existence d’un reflux, d’affirmer son caractère primitif idiopathique. Elle permet de distinguer le reflux passif survenant au cours du remplissage, d’un reflux actif ne se manifestant que pendant la miction. Plusieurs classifications ont été proposées. La classification internationale de Duckett :

Type I : reflux dans un uretère pelvien fin.

Type II : reflux total sans dilatation urétéro-pyélo-calicielle.

Type III : dilatation urétéro-pyélique modérée sans atteinte calicielle.

Type IV : dilatation urétéro-pyélo-calicielle avec bombement et déformation des papilles.

Type V : dilatation et tortuosité urétérale majeure, grosse dilatation pyélo-calicielle avec de la vision des papilles.

Il faut ajouter à ces 5 stades la notion du reflux intra-rénal qui peut être présent dans les stades IV et V et apparaît comme un facteur de gravité. Enfin, la cystographie peut montrer l’existence d’autres anomalies vésicales associées. Nous attachons aussi une importance particulière à la notion de « trapping » de rétention de produit opaque dans l’uretère témoignant d’une hypotonie majeure de l’uretère, soit d’un certain degré d’obstruction au niveau de l’uretère terminal. Ce phénomène est un facteur aggravant. Une cystographie normale ne permet pas d’éliminer un reflux.

3 – La cystoscopie : D’une part, elle permet d’affirmer la béance et l’incompétence de la jonction et d’autre part, permet d’apprécier l’importance, le degré de la malformation de la jonction. La cystoscopie permet d’observer :

• La longueur du trajet sous muqueux de l’uretère : 0,5 mm chez le nouveau-né et 14 mm chez l’adulte. On estime qu’une longueur inférieure à 8 – 10 mm chez un enfant correspond à un trajet sous muqueux anormalement court.
• La position de l’orifice urétéral : normal, intermédiaire ou en ectopie latérale externe.

Le degré d’ectopie de l’orifice est mesurable au cours de la cystoscopie par l’angle que fait le cystoscope avec l’axe médian du corps.

• L’étude de la musculature péri-méatique, et de dépister certaines cellules ou certains diverticules invisibles sur la cystographie.
• La forme des orifices urétéraux : plus l’orifice est ouvert et anormal, plus il est latéral, plus le trajet sous muqueux est court voire inexistant, plus le risque de reflux est important.

Type 0 : forme d’un petit cône au sommet duquel débouche le méat.

Type 1 : forme d’un stade.

Type 2 : forme d’un fer à cheval.

Type 3 : en trou de golf (absence totale du tunnel sous muqueux).

4 – Autres examens : Ces examens ont pour but d’apprécier l’état du rein. On doit rechercher les modifications calicielles, la diminution de l’index cortico-papillaire, les modifications de la taille et de la croissance du rein. La localisation rénale de l’infection ; douleurs lombaires, la T°, la protéinurie, un trouble de la concentration. Les valeurs fonctionnelles globales et surtout séparées grâce à la scintigraphie isotopique avec % de fixation.

Cas particuliers

1 – Reflux sur duplicité urétérale : Le reflux survient fréquemment dans le pyélon inférieur de la duplicité. Ceci s’explique par le trajet sous muqueux court et la position latérale de l’orifice correspondant. L’UIV retrouve une différence d’aspect entre le pyélon inférieur dilaté et le pyélon supérieur normal avec des signes d’atteinte parenchymateuse. Le reflux peut survenir sur le pyélon supérieur ; il s‘agit le plus souvent d’un reflux per mictionnel sur un uretère en ectopie cervicale. L’existence d’un reflux dans les deux pyélons doit faire évoquer le diagnostic de bifidité avec anomalie orificielle de l’uretère commun.

2 – Reflux et syndrome de la jonction pyélo-urétérale : C’est une anomalie rare, mais qui expose des problèmes thérapeutiques. On se retrouve devant une dilatation pyélo-calicielle urographique avec un uretère plus ou moins dilaté. La cystographie est dans ce cas demandée systématiquement. Si les urines ne sont pas infectées, et si le reflux s’accompagne d’une anomalie orificielle, il faut alors admettre l’hypothèse d’une pathologie des 2 extrémités de l’uretère. Sur le plan thérapeutique, il faut d’abord la réparation du syndrome de jonction pyélo-urétérale, ensuite après plusieurs mois le traitement du reflux.

3 – Méga-uretère refluant : Il est parfois difficile de distinguer entre méga-uretère refluant vrai massif, et dilatation urétérale importante stade V.