Reflux vésico-urétéro-rénal - Définition

Introduction

Le reflux vésico-urétéral (RVU) se définit par le passage, à contre-courant, de l’urine vésicale dans l’uretère et le rein (voies urinaires supérieures).

Sa mise en évidence est essentiellement radiologique et isotopique. Le RVU traduit une incompétence du système valvulaire de la jonction urétéro-vésicale.

Bases anatomiqes et physiologiques

La jonction urétéro-vésicale

L’uretère, à partir de son entrée dans la vessie, décrit un trajet oblique intra-mural puis sous muqueux et va déboucher à l’angle du trigone. Au niveau du hiatus urétéral, des fibres du détrusor récurrentes se détachent du versant extra-vésical et se fixent sur l’adventice urétéral amarrant ainsi l’uretère à son entrée dans la vessie. Les fibres du détrusor qui entourent l’uretère supra et intra-hiatal forment la classique gaine de Waldeyer. L’uretère glisse sous la muqueuse vésicale. Il repose en arrière sur le muscle détrusor. Dans son trajet sous muqueux, l’uretère est entouré de son adventice et de vaisseaux. Toutes ces fibres musculaires deviennent longitudinales. La longueur totale du trajet sous muqueux est diversement appréciée.

Le dispositif anti-reflux

1 – La théorie de la valve passive : Lorsque la vessie est vide ou partiellement remplie, la pression vésicale est de l’ordre de 10 – 12mm Hg. Cette pression est suffisante pour comprimer la portion sous muqueuse et empêcher le reflux. L’uretère évacue l’urine par des contractions péristaltiques. Lors de ces contractions, la pression intra-urétérale est de l’ordre de 20 – 30mHg. Quand la contraction arrive au niveau de l’uretère sous muqueux, elle raccourcit et élargit cette portion, mais le reflux ne peut pas se produire à cause du gradient de pression entre l’uretère et la vessie. Lorsque la vessie est remplie et que le détrusor fibrille, la pression vésicale augmente et le gradient de pression vessie – uretère s’inverse avec une pression vésicale de 35 – 40mmHg. La valve passive agit par un double mécanisme d’étirement de la portion intra-murale secondaire à la destruction vésicale, et de compression du segment sous muqueux sur le détrusor qui s’oppose au gradient de pression vessie (40mmHg) – uretère (30mmHg). Ceci explique que l’écoulement urétéral ne se fasse plus à vessie pleine et que l’uretère puisse normalement et transitoirement se dilater.

2 – La théorie active : La musculature urétéro-trigonale mise sous tension lors de la distension vésicale, se contracte selon un phénomène actif lié au tonus propre à la musculature.

3 – La conception actuelle : Prend en considération l’ensemble des données précédentes : Le tonus et la contractibilité propres de la musculature n’interviennent que dans les mouvements péristaltiques qui aboutissent à l’éjaculation urinaire dans la vessie. Ils n’ont pas de rôle anti-reflux. Le réseau en mailles de fibres collagènes et élastiques entourant ces fibres musculaires ne joue pas un rôle fondamental : la portion sous muqueuse de l’uretère terminal est étiré lors de la distension vésicale. Comme « un doigtier japonais » qui se resserre sur le doigt sur lequel il tire, les mailles du réseau s’allongent et ferment la lumière. La musculature ne représente qu’un des éléments du réseau des mailles. Cet étirements n’est possible que si le point d’ancrage reste fixe et si le point d’appui sur le détrusor est de bonne qualité. Cependant, 4 éléments anatomiques jouent un rôle essentiel dans la prévention du reflux :

- La longueur du trajet sous muqueux et son rapport avec le calibre de l’uretère.

- La solidité des amarres trigonales.

- La solidité de l’appui musculaire postérieur de l’uretère.

- L’intégrité de l’uretère terminal.