Reflux vésico-urétéro-rénal - Définition

Pathogénie et classification

Reflux secondaires à une lésion anatomique

- Destruction chirurgicale du mécanisme valvulaire.

- Sclérose du détrusor.

- Vessie neurologique.

- Anomalie congénitale de l’implantation urétéro-vésicale.

- Obstacle cervico-urétral.

Reflux secondaire à l’infection urinaire aiguë

Certains auteurs soutiennent que l’infection urinaire aiguë peut perturber le fonctionnement de la jonction urétéro-vésicale normale et entraîner un reflux. D’autres ont démontré que des infections à bacilles Gram – pouvaient altérer le péristaltisme urétéral. Mais, il faut remarquer que :

• Le reflux ne disparaît pas après guérison de l’infection.
• La plupart des UCR qui montrent un reflux sont réalisées en dehors d’une infection urinaire.
• On ne constate jamais de lésion inflammatoire du méat urétral en opérant un reflux.

Ainsi, il y a probablement des jonctions à la limite de la compétence pour lesquelles, l’infection urinaire entraîne une béance du méat et favorise un RVU.

Reflux primitif

C’est une anomalie congénitale de la jonction urétéro-vésicale qui associe à des degrés divers 3 éléments :

- Laxité du trigone.

- Déficience des fibres musculaires de l’uretère terminal.

- Trajet sous muqueux trop court avec ectopie latérale du méat.

Le reflux primitif apparaît comme la conséquence d’une malformation, d’une malposition congénitale du bourgeon urétéral et de la jonction urétéro-vésicale.

Traitement

Chirurgical

Principe : recréer un trajet sous muqueux à l’uretère pour rétablir un système de valve compétent. Conditions :

- L’uretère doit cheminer dans un tunnel sous muqueux.

- L’uretère sous muqueux doit être suffisamment long, au moins 4 fois le diamètre après suppression de l’uretère terminal. Le trajet sera d’autant plus long que l’uretère est plus gros.

- Le plan d’appui postérieur sur lequel repose l’uretère doit être de bonne qualité.

- L’amarrage de l’uretère au muscle trigonale doit être solide.

- La dissection de l’uretère doit respecter sa vascularisation afin d’éviter l’œdème post opératoire, source d’obstruction temporaire.

- S’assurer de l’absence d’un obstacle sous jacent.

- Les urines doivent être stériles.

Voies d’abord :

- L’incision de Pfannenstiel peut être utilisée.

- Voie d’abord dite faux Pfannenstiel ; incision transversale sus pubienne, décollement sous cutané et incision verticale de l’aponévrose des grands droits.

- Voie médiane sous ombilicale : proscrite chez l’enfant.

- Voie latérale sous péritonéale en cas de réimplantation unilatérale.

1 – Les techniques extra-vésicales : (LICH, GREGOIR, HUTCH). Dans ce cas, l’uretère est abordé par voie rétro-vésicale sans ouvrir la vessie. La paroi musculaire du détrusor est incisée le long du trajet de l’uretère sur quelques cm jusqu’à la muqueuse. L’uretère est alors repoussé sur ce segment contre la muqueuse vésicale, à l’intérieur de la vessie, et la paroi musculaire refermée par derrière par des sutures de fil résorbable.

2 – Les techniques endo-vésicales : Sont les plus nombreuses.

• La vessie est abordée par une petite incision de Pfannenstiel, elle est incisée verticalement et suspendue par un petit écarteur autostatique en cadre.
• Dissection et libération de l’uretère pathologique. Pour ce faire, un cathéter est introduit dans l’uretère auquel il est fixé par un fil. Une collerette de muqueuse est alors découpée tout autour de l’orifice de l’uretère disséqué sur environ 4 à 5 cm, le long de sa paroi, en préservant sa vascularisation.
• Lorsque l’uretère est suffisamment mobilisé, il faut réaliser le trajet sous muqueux ; et c’est là que les techniques diffèrent.

Technique de LEADBETTER – POLITANO Dans ce cas, l’uretère disséqué pénétrera dans la vessie par orifice situé à plusieurs cm au-dessus de l’emplacement de l’orifice urétral. Un tunnel sous muqueux sera crée entre le nouvel orifice d’entrée et l’orifice de dissection urétrale. L’uretère passé dans ce tunnel viendra se réinsérer à sa place primitive.

Technique de GLENN ANDERSON Il s’agit un anti-reflux par avancement, le tunnel sous muqueux étant réalisé entre l’orifice urétral et le col, dans l’axe de l’uretère. Le néo-orifice urétral se trouve alors prés du col, dans une zone trigonale fixe.

Technique de COHEN Dans ce cas, l’avancement urétéral est transversal en travers du trigone. Le tunnel sous muqueux est créé depuis l’orifice d’extraction de l’uretère jusqu’au-dessus de l’orifice urétéral controlatéral.

3 – Intervention uni- ou bilatérale ? L’expérience prouve que, souvent, s’il y a une anomalie orificielle, elle atteint d’une façon plus ou moins symétrique les deux uretères, même si le reflux apparaît unilatéral. Si l’on ne traite que l’uretère le plus atteint qui servait de soupape, on voit très rapidement se décompenser l’orifice controlatéral, avec apparition d’une récidive de reflux du côté opposé. D’où la tendance actuelle de faire très souvent, dans la pathologie malformative, des anti-reflux bilatéraux d’emblée, surtout si l’orifice urétéral est endoscopiquement anormal. L’intervention de COHEN est la meilleure technique pour un anti-reflux bilatéral.

4 – Comment choisir ? Cela dépend de l’état des uretères, de l’état de la vessie et de la forme du trigone. Si les uretères sont souples, parfaitement libérés, la vessie belle, le trigone large, toutes les techniques sont bonnes. Pourquoi ne pas choisir la plus simple et la plus sûre, surtout si la réparation est bilatérale : un COHEN ?

Si les uretères sont rigides, peu mobiles malgré une dissection haute extra-vésicale, et de plus la vessie est trabéculée, mieux vaux choisir une technique où l’amarrage urétéral est solide : un GLENN–ANDERSON ou un LEADBETTER–POLITANO.

Si le trigone est large, on fera volontiers des avancements transversaux : un COHEN.

Si le trigone est étroit, on fera plutôt des avancements vers le col : un GLENN – ANDERSON ou un LEADBETTER – POLITANO.

5 – Surveillance post-opératoire : Le drainage vésical restera en place 4 à 5 jours ; on vérifiera la stérilité des urines. Un drainage urétéral ne sera laissé qu’en cas de chirurgie difficile ou de remodelage urétéral. Un petit drain aspiratif sera laissé dans le Retzius pendant 48h. L’ECB sera demandé une foie par mois. L’UIV sera faite à la 6^e semaine et une cystographie de contrôle au 6^e mois. La surveillance ultérieure dépendra de l’importance de l’atteinte rénale.

6 – Complications : Il s’agit soit de la persistance soit de la récidive du reflux. Ces complications sont rares, 1 à 2%, ont pour cause soit une rétraction du trajet sous muqueux soit une fistule urétéro-vésicale au niveau de ce trajet. La récidive nécessite une reprise chirurgicale après un délais suffisant de la 1^re intervention. Les sténoses sont rares, se traduisent par la fièvre. Il s’agit soit d’un défaut de montage, soit le plus souvent de problèmes ischémiques au niveau de l’uretère distal. Elles nécessitent par contre une réintervention plus rapide.

Médical

Son but est de traiter l’infection inaugurale (pyélonéphrite) et de prévenir les récidives ou rechutes jusqu’à la disparition spontanée ou chirurgicale du reflux.

1 – Traitement des infections urinaires : Toutes les infections urinaires, aussi longtemps que le reflux persiste, seront traitées comme des infections parenchymateuses. Le traitement sera adapté en fonction de l’ECB des urines et de l’âge.

2 – Traitement prophylactique : Après un ECB des urines qui vérifie la stérilisation des urines, un traitement prophylactique est instauré, poursuivi au moins 1 mois après la disparition du reflux. En pratique, on utilisera des produits ayant une bonne concentration urinaire. Certains auteurs proposent de donner ¼ de la dose habituelle en une seule prise le soir, et de vérifier rigoureusement et régulièrement l’absence d’infection.

Stratégie et indications thérapeutiques

1 – Les éléments de décision :

• Le grade du reflux : Il est logique d’opérer :

- Les reflux de grades élevés IV et V.

- Les reflux de grade II et III pour lesquels la cystoscopie montre un orifice urétéro-vésical en « trou de golf ».

- Les reflux avec diverticules ou sur duplicité.

• L’âge : Avant l’âge d’1 an, il y a plus d’échecs chirurgicaux et plus de risques opératoires. Donc, le traitement médical est préférable, au moins pendant quelques mois.
• Le risque de lésion rénale : le traitement chirurgical s’impose en cas de reflux intra-rénal car les lésions parenchymateuses existent déjà. L’élément pathogène est la néphropathie de reflux. Donc l’infection non maîtrisée par un traitement médical bien conduit est une indication opératoire formelle.
• Les facteurs personnels et sociaux : c’est l’impossibilité d’assurer un traitement médical correct ou un retentissement psychologique sur l’enfant.
• La durée du traitement médical : la prolongation au-delà de 2 à 4 ans de la prophylaxie anti-septique urinaire comporte des risques potentiels et nécessite une surveillance, constituant alors des arguments pour un traitement chirurgical.