Rubéole

La rubéole (ou 3 maladie) est une maladie virale épidémique, d'incubation voisine de 15 jours. C'est une maladie généralement bénigne qui touche essentiellement les enfants mais qui peut provoquer de graves malformations congénitales lorsque les femmes sont infectées au début de leur grossesse. Le nom de la troisième maladie provient du fait qu'à l'époque où l'on a voulu établir une liste des maladies provoquant un exanthème infantile, elle a été la troisième à être énumérée.

C'est à l'occasion d'une épidémie de cataracte congénitale qu'un ophtalmologiste australien, sir Norman Gregg, mit en évidence le pouvoir pathogène des virus vis-à-vis du fœtus.

C'est une infection contagieuse, immunisante, due à un myxovirus : le Rubivirus.

Bénigne chez l'enfant, la rubéole peut être grave chez la femme enceinte en raison du risque de malformations congénitales. Mais 80 à 95% des femmes sont immunisées avec un taux qui augmente avec les vaccinations systématiques dans l'enfance. La contagion débute une semaine avant l'éruption et persiste deux semaines après.

Mondialement, 29 000 cas ont été déclarés en 2004 et l'Organisation mondiale de la santé tablait pour une éradication en 2010.

En Amérique, des campagnes de vacination ont permis d'interrompre la transmission de la rubéole (et aussi la rougeole) sur tout le continent, le dernier cas endémique au continent étant en février 2009. Toutefois, quelques cas isolés de rubéole y sont toujours rapportés, importés par des voyageurs infectés à l'étranger.

Grâce à la politique de vaccination, la maladie devient de plus en plus rare en Europe. En France en 2009, deux cas de rubéole congénitale ont été diagnostiqués : une femme qui refusait toute vaccination et une autre femme d'origine étrangère. Ces deux ont eu des éruptions qui ont été prises pour une réaction allergique.

Le risque fœtal est d'autant plus grand que l'infection survient précocement dans la grossesse : au cours du 1 trimestre, le risque d'atteinte du fœtus est d'environ 25% alors qu'il devient nul après le 4 mois de grossesse. La primo-infection maternelle passe inaperçue dans 50% des cas.

L'infection de la mère par la rubéole peut entrainer un syndrome polymalformatif, le syndrome de Gregg, associant atteintes cardiaques, oculaires et auditives.

La rubéole congénitale évolutive peut associer chez un enfant hypotrophique :

• atteintes hématologiques : purpura thrombopénique, anémie hémolytique, aplasie médullaire
• atteintes pulmonaires : pneumopathie interstitielle
• atteintes hépatiques : hépatite néo-natale
• atteintes neurologiques : méningo-encéphalite, retard psychomoteur due au déficit sensoriel
• cataracte

Signes cliniques

Après une incubation de 2 à 3 semaines apparaît une fièvre modérée avec céphalées (maux de tête), pharyngite, adénopathie cervicale, conjonctivite. L'éruption apparaît en 48 h : exanthème maculeux non prurigineux qui débute à la face et s'étend à tout le corps en quelques heures, d'abord morbilliforme, puis scarlatiniforme. Elle prédomine à la face, aux régions lombaires et fessières et disparaît en 3 à 4 jours. Mais il faut insister sur la fréquence des formes atténuées ou asymptomatiques.

Il est important de rappeler que le risque d'anomalie n'existe plus à partir de 20 semaines d'aménorrhée. Une femme enceinte doit être rassurer en cas de rubéole après 20 semaines. La numération formule est sans intérêt.

En cas de contage

L'interprétation de la sérologie rejoins l'interprétation de la sérologie fait dans le cadre de la première consultation prénatale.

Interprétation des sérologies

IgG positif et IgM négatif

Le taux des immunoglobulines G n'as aucune signification. La présence d'immunoglobuline G est le témoignage d'une infection ancienne. Le femme doit être rassurée.

IgG positif et IgM positif

La présence d'immunoglobuline G et la présence d'immunoglobuline M est aussi le témoignage d'une infection ancienne car les immunoglobulines M n'apparaissent qu'au moment de l'éruption. Ce résultat peut s'expliquer soit par la persistance d'immunoglobuline M post vaccinable qui peut persister pendant des années ou qui réapparaissent au cours d'une infection par le mécanisme de la stimulation monoclonale non spécifique.

Ig G négatif et Ig M positif

La femme enceinte n'est pas a priori protégée mais la présence d'une seule sérologie positive avant le contage permet d'affirmer l'immunisation de la femme enceinte. Les anticorps sont indétectables par le laboratoire . Les immunoglobulines positives M sont des faux positives de la technique.

IgG négatif et IgM négatif

La femme enceinte n'est pas a priori protégée mais la présence d'une seule sérologie positive avant le contage permet d'affirmer l'immunisation de la femme enceinte. Les anticorps sont indétectables par le laboratoire

En cas d'éruption

Le vrai problème est de ne pas prendre une éruption rubéolique pour une réaction allergique.

Rechercher un antécédent de vaccination contre la rubéole, essayer de retrouver un sérum fait quelques semaines ou quelques mois auparavant avant et pratiquer une sérologie le plus tôt possible.

Les immunoglobulines M apparaissent dès l'éruption, avant les immunoglobulines G, et leur ascension est très rapide atteignant le maximum deux semaines après l'éruption puis le taux descend. Leur absence élimine le diagnostic de rubéole.

La présence d'immunoglobuline G avec absence d'immunoglobuline M au moment de l'éruption est le témoignage d'une infection ancienne. Une apparition des immunoglobulines M peut être en rapport avec une stimulation monoclonale non spécifique.

Il n'y a pas de traitement curatif. Il faut vacciner les filles séronégatives à la puberté. Pour le traitement symptomatique, il est possible de faire baisser la fièvre en administrant du paracétamol.

La prévention passe par la vaccination (vaccin R.O.R.). Après une vaccination il est souhaitable de contrôler la présence d'anticorps. Une seconde vaccination est possible si le taux d'anticorps est indétectable après la première vaccination. On peut refaire une deuxième vaccination. Aucun contrôle n'est nécessaire après. Cette femme devra être considérée comme immunisée même si le laboratoire ne détecte d'anticorps.