Cholangite sclérosante primitive - Définition

Physiopathologie

La pathogénie de la CSP n’est pas connue bien que des mécanismes immunologiques et non immunologiques aient été suggérés.

Diverses hypothèses ont été émises dont les principales sont les suivantes : bactériémie portale chronique, métabolisme anormal des acides biliaires par la flore intestinale, production de toxines par cette flore, composition anormale de la bile, infections virales chroniques méconnues, ischémie des voies biliaires, association avec d'autres maladies autoimmunes comme la RCUH, la maladie de Crohn, un Sjögren, cas rare d'overlap syndrome avec une hépatite autoimmune, et enfin anomalies génétiques de l’immunorégulation… Très schématiquement, on considère qu’il pourrait s’agir d’une réponse inflammatoire inadaptée à des agents d’origine intestinale chez des patients ayant une susceptibilité génétique particulière. Comme dans d’autres maladies autoimmunes, l’association à certains groupes HLA a été bien documentée.

Histoire naturelle de la CSP

L'évolution de la CSP se fait habituellement vers l'aggravation, la médiane de survie était classiquement de 9-12 ans après l’affirmation du diagnostic mais atteint désormais 18 ans dans les séries récentes. Différents modèles pronostiques ont été proposés. Dans l'étude comportant le plus grand nombre de malades, les facteurs pronostiques identifiés étaient l'âge, la bilirubinémie, le stade histologique et la présence d'une splénomégalie. Une modification de ce score n’incluant plus les données histologiques a été récemment proposé (âge, bilirubinémie, albuminémie, activité des transaminases, hémorragie digestive). Il existe toutefois une grande variabilité individuelle et les modèles pronostiques sont peu utilisés. La CSP et la maladie colique évoluent chacune pour leur propre compte. Cependant, pour les RCH, l'association à une CSP est un facteur de risque particulier de survenue d'un adénocarcinome du côlon. Un fait majeur est la survenue possible d'un cancer des voies biliaires ou cholangiocarcinome. Les grandes séries médicales suggèrent que l’incidence annuelle du cholangiocarcinome est faible, inférieure à 1,5%. Le diagnostic en est extrêmement difficile en raison des anomalies préexistantes des voies biliaires. Une augmentation de la concentration sanguine de l’ACE et du CA 19-9 peut fournir des éléments d’orientation mais ces marqueurs manquent de sensibilité et de spécificité. Aucun facteur prédictif de survenue d'un cholangiocarcinome n'a été clairement mis en évidence. Le cholangiocarcinome n’est pas nécessairement une complication observée dans les CSP évoluées et que 30 à 50% des cholangiocarcinomes sont diagnostiqués dans les 2 ans suivant la découverte de la CSP.

En pratique, bien qu’aucune stratégie de surveillance n’ait été validée, l’attitude suivante peut être proposée pour le suivi des CSP :

• tous les 6 mois : examen clinique et tests hépatiques simples (bilirubine, enzymes, électrophorèse des protides, plaquettes, TP) et dosage de l’ACE et du CA19-9 ;
• tous les ans : imagerie des voies biliaires (échographie « experte » ou bili-IRM).
• En cas d’association à une maladie inflammatoire du côlon : coloscopie avec biopsies étagées multiples tous les 3 ans à partir de la 10ème année d’évolution et tous les 2 ans à partir de la 20ème année (voire à une fréquence plus élévée).

Si une majoration des anomalies biologiques est constatée, ou bien sûr en cas d’évènement clinique, il faut s’efforcer de répondre, par les examens appropriés, aux questions suivantes :

• existe-t-il des arguments en faveur d’un cholangiocarcinome ?
• existe-t-il une sténose dominante ou une lithiase biliaire pouvant éventuellement bénéficier d’un traitement mécanique ?
• existe-t-il des arguments en faveur d’une hépatite autoimmune ou d’une hépatotoxicité médicamenteuse (en particulier du traitement de la colite inflammatoire) ?
• quelle est l’observance du traitement ?