Complications de l'anesthésie - Définition

Introduction

Les complications de l'anesthésie se divisent en deux groupes : les complications mineures (ou incidents), fréquentes et le plus souvent sans conséquences et les complications majeures (ou accidents), plus rares. Ces dernières ont diminué en France d'un facteur 10 depuis les décrets de 1994 relatifs à la sécurité. La mortalité totalement liée à l'anesthésie est estimée à un décès pour 140 000 actes, sur environ dix millions d'actes d'anesthésie par an en France.

Complications respiratoires

Il s’agit des complications les plus fréquentes et de la première cause de mortalité. Une ventilation inadéquate en est la cause dans 1/3 des cas, le plus souvent à l'induction, plus rarement en per ou postopératoire.

Le problème peut venir de l’anesthésie, de la chirurgie ou du patient. La conséquence étant dans tout les cas l’hypoxie.

L’âge avancé, l’insuffisance respiratoire chronique, l’obésité, le syndrome d’apnée du sommeil, le reflux gastro-œsophagien (RGO) et l’estomac plein sont des facteurs de gravité. Les causes d’hypoxie les plus fréquentes sont :

• La dépression respiratoire+++, souvent d’origine médicamenteuse (curarisation résiduelle, morphiniques, hypnotiques dans une moindre mesure).
• L’inhalation, lorsque l’estomac est plein en l'absence de jeûne préopératoire (2h pour les liquides clairs, 4 à 6h pour le reste), en cas de RGO, de grossesse, ou sur certains terrains favorisants (gastroparésie du diabétique+++).

Les autres causes d’hypoxie sont multiples :

• obstruction des voies aériennes supérieures+++ (chute de la langue, œdème glottique, bronchospasme, laryngospasme),
• pneumothorax, atélectasie, embolie pulmonaire, etc.
• problème technique (ventilation et/ou intubation impossible ou œsophagienne méconnue, problème de respirateur, mélange gazeux hypoxique...).

Ces complications sont résolutives spontanément ou sous traitement bien conduit mais potentiellement létales si elles ne sont pas dépistées à temps.

1. Les complications respiratoires sont les plus fréquentes.
2. Elles sont très souvent liées aux agents de l'anesthésie qui provoquent apnée et hypoventilation.
3. Elles peuvent être dues à l'impossibilité d'intuber ou de ventiler.
4. Elles sont aggravées par les antécédents du patient et le type de chirurgie.
5. Elles sont minimisées par une bonne évaluation préopératoire.

Complications neurologiques

• Il s'agit principalement d'accidents vasculaires cérébraux, il est le plus souvent bien difficile de les imputer directement et uniquement à l'anesthésie bien conduite.
• Les atteintes du névraxe se limitent presque aux compressions rachidiennes par hématome extra-dural après abord rachidien en présence d'anomalies de l'hémostase.
• Par contre il est beaucoup plus fréquent d'être confronté à des lésions neurologiques périphériques par mauvais positionnement postural durant l'anesthésie. Sont alors concernés les nerfs les plus superficiels (ulnaire, fibulaire commun), le plexus brachial et les racines lombosacrées.

Complications cardiovasculaires

Elles sont peu fréquentes (1 à 2%), mais mettent en jeu le pronostic vital. Les complications les plus fréquentes sont l’ischémie myocardique et l’infarctus du myocarde (IDM), l’insuffisance cardiaque et les troubles du rythme. L’hypotension artérielle (hypoTA) voire le collapsus peropératoire en est le plus souvent la cause.

• L’hypoTA modérée est fréquente, notamment à l’induction anesthésique. Les causes d’hypotension artérielle sont multiples :

1. vasoplégie (la plupart des agents anesthésiques, le bloc sympathique de la rachianesthésie, etc.),
2. états de choc (hémorragique, cardiogénique, septique, anaphylactique),
3. gène posturale ou chirurgicale au retour veineux cave,
4. causes cardiaques : poussée d’insuffisance cardiaque, ischémie myocardique, troubles du rythme et de la conduction, tamponnade, malaise vagal.

• Troubles du rythme et de la conduction :

1. souffrance myocardique ischémique,
2. hypoxie, hypercapnie, hypothermie, troubles ioniques ou acido-basiques,
3. effets de certains agents anesthésiques, interactions médicamenteuses.

• Autres complications :

1. Hypertension artérielle (HTA) : hypercapnie, anesthésie superficielle, arrêt de TTT d'HTA.
2. Œdème aigu du poumon : surcharge volémique, décompensation d’une insuffisance ventriculaire gauche.
3. Arrêt cardiocirculatoire : le plus souvent d’origine hypoxique.

1. Les complications cardiaques sont rares mais potentiellement létales ; elles sont beaucoup plus fréquentes en cas d'infarctus récent.
2. L'hypotension est fréquente, liée aux agents anesthésiques et à l'hypovolémie. Elle doit être rapidement contrôlée.
3. L'ischémie myocardique est difficile à dépister, elle doit être prévenue en optimisant l'apport et le transport en oxygène.