Hématome extra-dural - Définition
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Introduction
L’hématome extra-dural ou épidural est un épanchement de sang entre un os du crâne et la dure-mère du cerveau. C’est une des complications possible d'un traumatisme crânien majeur chez l'homme.
Les traumatismes crâniens et lésions rachidiennes sont une des causes de mortalité les plus fréquentes chez le jeune adulte. Ils nécessitent examen clinique et radiologique rapides qui seuls peuvent permettre une prise en charge adéquate.
Bien que relativement rare (2 à 5% des traumatismes crâniens), elle représente une urgence chirurgicale de par sa première place dans la hiérarchie lésionnelle du polytraumatisme et, de ce fait, l’hématome exta-dural est la préoccupation majeure dans la surveillance immédiate de tout traumatisme crânien.
En fait, il est le plus souvent mortel étant donné que le cerveau finit par s'affaisser par l'accumulation du sang qui résulte de la rupture, entre autres, de l'artère méningée moyenne; cette artère sillonne le périoste du crâne et se rompt par traumatisme. L'affaissement conduit, en bout de ligne, à un engagement du cerveau qui occasionne une compression du tronc cérébral, spécifiquement du centre respiratoire.
Diagnostic positif
Clinique
Le cas décrit, le plus fréquent, est celui d’un hématome extra-dural temporo-pariétal isolé chez un jeune adulte.
Sur les lieux de l’accident, l'interrogatoire permet de retrouver la notion de traumatisme crânien d’intensité moyenne, ayant entraîné une perte de connaissance brève dans un contexte d'accident de la voie publique, de chute, de plaie par balle…
L'examen clinique rapide de la région de l’impact retrouve parfois une plaie, une ecchymose rétro-auriculaire, un hématome, une douleur à la pression, ainsi que des lésions en rapport avec un traumatisme de la base du crâne tel un hématome en lunette, une rhinorhée, une épistaxis, une otorrhée, une otorragie voir un hémotympan (visible à l'otoscope). L'examen clinique général notamment sur le plan neurologique évalue le score de Glasgow, la motricité et sensibilité ainsi que les réflexes, la recherche d'un signe de Babinski, une auscultation des artères carotidiennes (dissection lors des traumatismes de la face), les réflexes pupillaires, une amputation du champ visuel…
Le reste de l'examen clinique recherche d'autres lésions dues au traumatisme.
Durant la phase d’état, à 24 heures du traumatisme crânien, peut survenir une altération de l’état de conscience qui peut mener au coma. On note des signes de focalisation : déficit moteur controlatéral au point d’impact, une mydriase tardive homolatérale. En phase d’état, plus aucun examen clinique n’est nécessaire. Le patient est admis au bloc en urgence pour un geste de décompression. Les examens paracliniques sont pratiqués seulement dans les formes de diagnostic difficile ou avant la phase d’état.
Paraclinique
Les radiographies du crâne de face et de profil peuvent être normales ou mettre en évidence un trait de fracture croisant le trajet de l’artère méningée moyenne.
La Tomodensitométrie cérébrale sans injection de produit de contraste confirme le diagnostic et permet de noter des :
- Signes directs : hyperdensité spontanée en lentille biconvexe. Elle précise les caractéristique de l’hématome : siège, étendue, retentissement de l'hématome sur le cerveau. (effet de masse sur les ventricule)
- Signes indirects : refoulement d’un ventricule, déplacement d’un plexus choroïde, déplacement de la ligne médiane
- Lésions associées : hypodensité piqueté de flaques hémorragique hyperdenses : attrition sous-jacente, un corps étranger
L'imagerie par résonance magnétique cérébrale, chez un patient en état stable, est contributive pour certaines lésions : cisaillement, atteinte de la fosse postérieure.
L'angiographie carotidienne est réalisée dans les cas de dissection artérielle intra ou extra-crânienne, fistule carotido-caverneuse, anévrisme post-traumatique.
La mesure de la pression intra-crânienne a l'intérêt de permettre la surveillance, c’est un facteur d’indication chirurgicale et permet le drainage contrôlé du liquide céphalo-rachidien.
