Entretien motivationnel - Définition

Introduction

Décrit pour la première fois en 1983 par William R. Miller, l’entretien motivationnel a d'abord été une approche d'intervention en addictologie. C'est « une méthode de communication à la fois directive et centrée sur la personne, ayant pour objectif d'aider les changements de comportement en renforçant les motivations intrinsèques par l'exploration et la résolution de l'ambivalence ». Cette approche a été formalisée une première fois dans un manuel co-signé par Miller et Steve Rollnick, en 1991, et révisée dans un second manuel en 2002. La seconde édition a fait l'objet d'une traduction française. Dans certaines études, les interventions testées d'inspiration motivationnelle (thérapies de renforcement de la motivation) portent sur une à six sessions, mais l'approche motivationnelle peut s'appliquer tout au long d'une relation d'aide.

Les entretiens motivationnels sont efficaces et validés. Beaucoup d'autres champs que l'addictologie sont aujourd'hui concernés par l'entretien motivationnel : les maladies chroniques et l'éducation thérapeutique (VIH, hépatites, diabète, hypertension), l'aide sociale, la prévention primaire et secondaire, l'éducation, la justice, par exemple.

Aspects théoriques

Motivation

L'entretien motivationnel perçoit la motivation comme le fruit d'une interaction entre deux individus. L'aidant influence favorablement ou négativement la motivation des personnes aidées de par la qualité de ses stratégies d'intervention. Il s'agit de faire ressortir la motivation intrinsèque des personnes aidées.

Ambivalence

L'ambivalence est source d'immobilité. Elle s'oppose aux changements. Le but des entretiens motivationnels est d'abord de faire ressortir cette ambivalence naturelle et de l'explorer de manière non directive. Une manière de l'explorer est d'utiliser l'outil de la « balance décisionnelle ». Le comportement actuel et le nouveau comportement possèdent chacun des avantages et des inconvénients sources de motivations conflictuelles à l'origine d'une ambivalence inhibitrice. La perception d'inconvénients dans la situation actuelle peut générer une envie de changement. C'est ce qu'on appelle la motivation extrinsèque. Le patient cherche à fuir des situations menaçantes (sanitaires, professionnelles, familiales, etc.). Les avantages de la situation antérieure sont toujours présents à l'esprit et peuvent faire rechuter le patient dans la prise de produit. Les entretiens motivationnels cherchent à susciter une motivation intrinsèque en explorant les avantages perçus dans le changement. La motivation extrinsèque va engendrer une demande de changement, la motivation intrinsèque va pérenniser le changement.

Changement

Le modèle de changement transthéorique de James Prochaska et Carlo DiClemente (1982)

Miller et Rollnick ont au début de leur réflexion emprunté certains concepts au modèle transthéorique de changement de Prochaska et DiClemente, modèle dont ils se sont progressivement séparés depuis. Selon Prochaska et DiClemente, les personnes en prise avec une problématique de dépendance passeraient par une série de stades de changement (précontemplation, contemplation, action, maintien, rechute).

• Pré-contemplation

Le patient ne pense pas avoir de problèmes avec sa consommation. Il n'envisage pas de changer de comportement, dont il ressent essentiellement les bénéfices.

• Contemplation

À ce stade commence à se manifester l'ambivalence. Le patient envisage un changement de comportement mais il hésite à renoncer aux bénéfices de la situation actuelle. On parle alors de balance décisionnelle, qui amène à comparer les pour et les contre d'un changement avec ceux de son comportement actuel.
Le patient passe ensuite dans une période ou il est décidé à faire des changements. Cette phase est très labile et difficile à déterminer ; c'est la phase de « décision ».

• Action

Le changement est engagé vers des modifications de son style de vie. Les difficultés sont importantes. Le soutien et l'encouragement sont nécessaires.

• Maintien

À cette phase de consolidation, il convient de rester prudent car les tentations sont nombreuses de retourner au comportement problématique.

• Rechute

La rechute est possible et fait partie du processus normal de changement. Ce n'est pas une manifestation pathologique mais un temps peut-être nécessaire à la réussite finale du processus.

Dans cette approche, à chaque stade le thérapeute devrait donc adapter son discours aux représentations du patient sur son comportement problématique, de façon à induire un passage au stade suivant.

Cette description des processus de changement a connu un grand succès, mais a été peu validée et tend à laisser la place à l'approche plus spécifiquement motivationnelle sur changement, qui s'appuie sur le renforcement de la motivation par un travail conscient de l'intervenant pour faire émerger puis renforcer le « discours-changement », qui est l'étape préparant sa mise en œuvre.

Les sept principes directeurs de l'entrevue motivationnelle

1. La motivation au changement doit émaner du patient et non être imposée de l'extérieur ;
2. Il revient à la personne aidée et non à l'intervenant de résoudre son ambivalence ;
3. La persuasion directe n'est pas une méthode efficace pour résoudre l'ambivalence ;
4. Le style de l'entretien motivationnel évite la confrontation et invite à l'exploration ;
5. Le thérapeute est directif dans l'exploration et la résolution de l'ambivalence ;
6. La motivation au changement n'est pas un trait de caractère du client mais un état qui fluctue en fonction de la qualité d'une interaction personnelle ;
7. La relation thérapeutique est plus un partenariat qu'une relation expert/client.

Résistance

Le phénomène de résistance du patient se manifeste lorsque le thérapeute va trop vite et utilise une stratégie inappropriée au stade de changement où se trouve le patient.