Hôpital en France - Définition

Places

Offre de lits

En 2006, l'offre hospitalière globale était de 451 652 lits: 293 667 lits dans le secteur public (établissements publics de santé); 94 571 lits dans les hôpitaux privés à but lucratif et 63 414 dans le hôpitaux privés d'intérêt collectif.

Le nombre de lits a décru de manière significative depuis 1981 : suppression de près d'un lit sur quatre dans le secteur public et de près d'un lit sur cinq dans le secteur privé. Cependant, 7 500 places nouvelles auraient été crées de 2003 à 2007.

Problèmes posés

L'ouverture administrative d'un lit nécessite un nombre minimal de personnels. Il faut deux infirmières pour cinq malades, ainsi qu'une aide-soignante pour quatre lits de réanimation. Dans la réalité, des lits peuvent rester ouverts sans respecter ces normes.

Activité

En 2006, près de 8,4 millions de personnes ont été hospitalisées dans les établissements publics de santé, soit 260 000 hospitalisations de plus qu'en 2004. 3,5 millions de personnes ont été hospitalisées dans les hôpitaux privés à but lucratif et 1,2 million dans les hôpitaux privés d'intérêt collectif.

Financement

La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2009 prévoit 50,9 milliards d'euros de dépenses pour l'hôpital public et privé, sur un total de 157,6 milliards d'euros pour les dépenses de santé. Le budget prévu pour les soins de ville en 2009 est de 73,2 milliards d'euros. Cela représente une augmentation de 3,2 % de l'enveloppe budgétaire consacré à l'hôpital.

Personnels

La masse salariale hospitalière représente 70 % des dépenses. Cette masse salariale peut donc servir de variable d'ajustement budgétaire. 5200 embauches auraient été réalisées de 2003 à 2007. Cependant, les syndicats hospitaliers ont dénoncé à plusieurs reprises les manques d'effectifs.

Controverses

À propos des difficultés de financement de l'hôpital public, les présidents de comités consultatifs médicaux (CCM) des hôpitaux de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP) ont adressé, le 5 novembre 2008, à la ministre de la Santé une lettre ouverte intitulée Sauver l'hôpital public. Ils y dénonçaient des « restrictions budgétaires sans objectifs médicaux ni de santé publique clairement identifiés » et les « économies à très court terme et à tout prix », jugeant que la « qualité » et l'« accès aux soins pour tous » allaient « pâtir » de cette réduction des dépenses.

Les réformes hospitalières

Réforme hospitalière de 2003

Depuis le 1er janvier 2003, le Plan Hôpital 2007 a introduit très rapidement plusieurs modifications profondes de l’activité des hôpitaux publics:

• la création des « pôles hospitaliers d'activité ».
• la mise en place d'un nouveau régime budgétaire : l’état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD). Sous le régime précédent, l’exécution du budget d’une année était évaluée l’année suivante, ce qui permettait aux hôpitaux de dépasser le budget qui leur avait été accordé. En estimant et en sanctionnant en amont tout risque de dépassement budgétaire, l’EPRD fait prévaloir une logique financière dans la gestion des hôpitaux. Désormais, ce n’est plus leur activité qui détermine les moyens (et donc les dépenses) qui leur sont nécessaires, mais bien les recettes dont ils disposent qui conditionnent leurs dépenses, leurs investissements… et donc leur activité.
• la mise en œuvre d'un nouveau mode de financement: la Tarification à l'activité (ou T2A). Jusqu’en 2004, le budget des hôpitaux public était constitué pour les trois-quarts environ d’une dotation forfaitaire allouée par le ministère de la Santé, et ce quel que soit le volume, la nature et l’évolution de leur activité. La tarification à l’activité (ou T2A) consiste désormais à financer les hôpitaux sur la base de leur activité réelle. A chaque acte, chaque pratique, chaque type de soin, correspond un tarif : le financement public des hôpitaux dépend maintenant du nombre d’actes pratiqués et du tarif de ces derniers. La tarification à l’activité (T2A) est une réforme dont les objectifs étaient de mettre fin au financement actuel des hôpitaux. Quelle soit leur activité, leur évolution, leur dynamisme ou leur inertie, la dotation globale des hôpitaux restait en effet inchangée ou presque.

Ces réformes importantes affectent en profondeur l’activité et l’organisation interne des hôpitaux publics. Leur caractère exceptionnel provient de la concomitance et de la brièveté de leur période de mise en œuvre.