Leucémie lymphoïde chronique - Définition
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Introduction
La leucémie lymphoïde chronique, ou LLC est une maladie cancéreuse du sang (leucémie), caractérisée par la prolifération de lymphocytes ce qui la place dans la catégorie des hémopathies lymphoïdes chroniques. Il s'agit de la leucémie la plus fréquente, touchant de façon préférentielle les personnes âgées de plus de 50 ans. En dehors de quelques cas familiaux, on ne connaît pas de facteurs favorisants le déclenchement de la maladie qu'ils soient environnementaux, génétiques ou infectieux. Cette affection est incurable à ce jour, mais le pronostic est extrêmement variable d'un malade à l'autre. Pour 60 % des patients il n'est pas nécessaire de débuter un traitement lors du diagnostic initial de la maladie compte tenu de sa lente évolutivité.
Histoire
Les premières recherches sur les leucémies datent du XIXe siècle. La leucémie lymphoïde a été individualisée grâce aux colorations cytologiques d'Ehrlich au sein des leucémies chroniques vers 1880.
Épidémiologie
En matière de leucémie lymphoïde chronique, le ratio homme/femme est de 2/1 et le pic de fréquence se situe vers l'âge de 65 ans. La LLC est exceptionnelle avant 40 ans, touche un patient de plus de 50 ans dans 90% des cas et de plus de 60 ans dans 66 %. C'est la leucémie chronique la plus fréquente dans les pays occidentaux, son incidence est évaluée à 3.5 nouveaux cas pour 100 000 personnes aux États-Unis. Elle est cependant sensiblement plus rare en extrème-orient.
Il semble exister une prédisposition familiale avec un risque multiplié par trois si un membre de la fratrie est atteint.
Il ne semble pas avoir de facteurs environnementaux déclenchants à l'exception de l'exposition à un défoliant, l'agent orange. De même, le rôle potentialisateur d'une irradiation reste controversé. Des infections répétées, en particulier pulmoniares, semblent cependant représenter un facteur de risque de la maladie, probablement en raison d'une stimulation itérative du système immunologique.
Physiopathologie et cytologie
La leucémie lymphoïde chronique est définie par la prolifération monoclonale d'une population mature de lymphocytes B (il peut s'agir d'un lymphocyte de type T dans 5 % des cas) et qui vont envahir progressivement le sang, les organes lymphoïdes et la moelle osseuse.
Les mécanismes cellulaires induisant la prolifération des lymphocytes sont imparfaitement connus. On estime que les lymphocytes en cause dérivent des couronnes péri-folliculaire des ganglions, que certains réarrangements dans les gènes d'immunoglobulines induisent des lymphocytes de type B, que ce sont les processus de mort programmée cellulaire qui sont perturbés et non la surexpression d'oncogène de multiplication. La dysrégulation semble atteindre une sous-population particulière de lymphocyte B étroitement impliquée dans l'ordonnancement de la reconnaissance et la tolérance du soi. Cette atteinte sélective explique probablement la grande quantité de maladies auto-immunes compliquant la leucémie lymphoïde chronique (voir Complications).
L'étude du réarrangement des gènes d'immunoglobulines montre de nombreuses mutations somatiques ce qui est caractéristique des lymphocytes matures post-germinales et non pas de lymphocytes natifs.
Ces lymphocytes B expriment normalement à leur surface membranaire des protéines antigéniques dites cluster de différentiation et numérotées CD19+ et CD20+ ainsi que de façon anormale un cluster de différentiation CD5+ généralement présents à la surface des seuls lymphocytes T de façon constante et le CD23+. Les CD5 et CD23 sont parfois présents sur des lymphocytes B lors de leur activation antigénique mais pas de façon constante.
Ils expriment avec une faible intensité la même immunoglobuline de membrane à chaîne légère κ ou λ et chaîne lourde de type M parfois de type D ce qui caractérise leur caractère monoclonal. (IgG et IgA dans 10% des cas)
Ces cellules lymphocytaires B sont immuno-incompétentes donc incapables de répondre à la stimulation antigénique pour fabriquer des anticorps et défendre l'organisme contre une agression. Ils expriment de façon réduite, en particulier, les récepteurs membranaires qui sont présents en grand nombre sur les lymphocytes B normaux. Ce déficit ne semble pas être due à un défaut de synthèse mais à une anomalie de repliement empêchant leur expression sur la membrance cellulaire.
Ces lymphocytes B monoclonaux présentent de manière fréquente de nombreuses mutations ainsi que des anomalies chromosomiques sans que le rôle exact de ces derniers dans la genèse de la leucémie puisse être établi.
L'hypothèse d'une apoptose réduite (mort cellulaire programmée) a été évoquée comme possible cause de la prolifération de lymphocytes matures : l'expression de certains gènes en rapport avec l'inhibition de l'apoptose semble être augmentée dans certains cas.
