Cet article présente les différents facteurs pouvant entraîner la prise de risque sexuelle et amener une personne à être contaminée par le virus du Sida. Différentes dimensions sont présentées, afin de mieux comprendre la complexité de ce phénomène.
"Le risque est la prise en compte d'une exposition à un danger, un préjudice ou autre événement dommageable, inhérent à une situation ou une activité. Le risque est défini par la probabilité de survenue de cet événement et par l'ampleur de ses conséquences (aléa et enjeu). Il peut être appliqué à une personne, une population, des biens, l'environnement ou le milieu naturel."
Le risque est donc une mesure/évaluation de la probabilité d'un danger en fonction des connaissances que la personne a de la situation. La prise de risque, elle, est le comportement faisant suite à cette évaluation de la situation.
La recherche sur la prise de risque porte sur la notion suivante : quels facteurs peuvent modifier, altérer, ou empêcher la bonne évaluation d'un danger, et donc provoquer une mauvaise appréhension de celui-ci ? Rechercher les risques les plus souvent rencontrés à travers les études statistiques et épidémiologiques permet de mieux cibler la prévention et réduire les prises de risque. Cela est valable pour les maladies, les accidents, la finance, et une riche littérature abonde sur le risque et la prise de risque
Dans l'exemple spécifique ici de la prise de risque Sida, quels facteurs peuvent amener une personne à mal évaluer une situation potentiellement dangereuse, et donc potentiellement contaminante, et à ne pas se protéger ?
Les facteurs cognitifs sont les raisons "intellectuelles" invoquées par les personnes ayant des prises de risque Sida :
Les personnes sont mal informées, elles ne connaissent pas réellement les modes de contamination, considèrent que le Sida ne concerne que les toxicomanes ou les homosexuels, "que le sida c'est le sexe par plaisir et non par procréation", "que le sida c'est le sexe anal mais pas vaginal" (ou l'inverse), etc. Le manque d'information envers la population générale et les populations les plus à risque (prévention spécifique pour les homosexuels, les toxicomanes, les prisonniers et les populations sub-sahariennes) est actuellement le facteur le plus souligné par les organismes et les associations de lutte contre le Sida, ces organismes estimant qu'une personne mal informée est une personne potentiellement en danger (elle n'a pas les éléments suffisants pour mesurer ses actes et prendre conscience du danger).
Cela consiste en supposer/estimer que l'autre n'a pas le sida, ou de ne pas s’en préoccuper car l’autre n’a rien demandé non plus. Il est très fréquent qu'une personne relate des rapports sexuels non protégés au motif que "l'autre a une bonne tête", "l'autre n'avait pas une tête de séropositif", "je le connais bien, ce n'est pas son style", « il ne m’a rien demandé donc c’est qu’il est sûr de ne rien avoir », etc. La croyance que l'on a bien évalué l'autre, que l'on sait plus ou moins s'il se met en danger de son côté n'enlève pas pour autant la possibilité d'une contamination. Les organismes de lutte contre le sida montrent en effet que ce fonctionnement par croyance et par évaluation subjective de ce type, provoque des contaminations. Estimer le statut sérologique d'une personne "à sa tête" ou selon le degré de confiance en la personne ne remplace pas la connaissance réelle de son statut sérologique (demander ou voir ses analyses de sang) ou l'utilisation systématique du préservatif. Le problème est similaire dans le sérotriage : exemple issus de Sida Info Service : « Moi je suis séropo. J'ai eu des rapports non-protégés avec un mec que j'ai rencontré il y a une semaine sur un lieu de drague. On a eu quatre rapports sur plusieurs jours. Hier il m'a posé la question. J'ai répondu que oui, je suis séropo. En fait, je pensais qu'il l'était aussi, vu qu'il ne me proposait pas de préservatif. Et lui, il pensait que j'étais négatif. »
Certaines personnes estiment que le sida n'est pas "aussi facile que cela" à contracter, "qu'il faut vraiment le vouloir". Premier exemple : "je n'ai que 3 ou 4 rapports sexuels non protégés par an, ce n'est pas comme si c'était toutes les semaines. A mon avis, ceux qui ont le sida ont dû le faire bien plus souvent que moi". C'est un fait connu dans la recherche sur le Sida qu'une contamination est dépendante du statut sérologique du partenaire sexuel et que cela est complètement aléatoire. Autres exemples : croire que la circoncision ou être actif permettent d’éviter tout risque d’être contaminé, ou qu’avoir une charge virale indétectable empêche un séropositif de contaminer un séronégatif.
Depuis l'arrivée des trithérapies en 1998, certains observateurs se sont demandés si les traitements n'avaient pas engendré l'idée (fausse) que "les traitements marchent bien, on meurt de moins en moins ou plus du tout, donc contracter le virus du Sida n'est plus aussi grave qu'avant". Cette croyance a fait passer le Sida de maladie mortelle à maladie chronique. Selon les statistiques de l'INVS/INPES, le nombre de décès par an reste élevé malgré la trithérapie, les médicaments ont des effets secondaires importants (et ne marchent pas chez tout le monde), et le sida a des conséquences sociales non négligeables (solitude affective, difficultés à trouver ou garder son emploi, tabou et silence par peur de la réaction des gens à l'annonce du statut sérologique, ...) très largement négligées par ces personnes considérant les trithérapies comme ayant écarté tout problème. Les organismes de lutte contre le Sida soulignent aussi le fait que les rapports non protégés provoquent la transmission d'autres maladies comme les Hépatites, Clamydia, condylomes, syphilis, papillomavirus, étant aussi de forte dangerosité, et complètement oubliées par ces personnes.
De nombreuses personnes évoquent le souci d'allergies ou douleurs provoquées par les préservatifs, ce qui rend l'acte sexuel contraignant, et à terme une mauvaise observance du port du préservatif. D'autres personnes parlent de liberté et de plaisir malgré le risque de contamination, pratique volontaire du sexe sans préservatif appelée Barebacking (pour plus de détails, voir l'article Wikipédia associé).
Ces multiples facteurs peuvent faire qu'une personne ne peut pas ou ne veut pas mettre de préservatif afin d’être en accord avec son milieu d’appartenance, ou est poussée à ne pas en mettre. Exemples : domination de l'homme sur la femme dans certaines cultures, polygamie, être d’un milieu riche ou pauvre, ...
Certaines configurations peuvent faire qu'une personne n'est pas du tout au courant de ce qu'est le virus du sida, ou le sait mais n'a aucun moyen matériel de trouver l'information. De même, il se peut aussi que la personne connaisse la malade mais qu'une contrainte l'empêche d'accéder au dépistage, ou aux préservatifs. Exemples : vivre dans une région sans centre médicaal, peur d'être appréhendé par la police quand on est prostitué(e) ou consommateurs de drogues
Ces facteurs concernent les ressentis émotionnels invoqués par les personnes ayant des prises de risque Sida sont décrits dans ce chapitre.
"J’ai perdu tous mes moyens au moment du rapport sexuel, j’étais perdu, impressionné, je me suis laissé guider, ...", ce qui peut être décrit lors d'un tout premier rapport. La même anxiété est décrite chez les personnes timides ou souffrant de Phobie Sociale, avec une tendance à s'alcooliser pour faciliter leurs rapports sexuels, ce qui entraine une perte de conscience des risques.
Certaines personnes décrivent le besoin de ressentir des sensations fortes ("de l'adrénaline"), souvent couplé avec des prises de drogues ou d'alcool, de recherche de partenaires multiples. Ce facteur fait objet de très nombreuses recherches, principalement en sociologie, psychologie et psychiatrie, notamment dans le repérage des profils dits "à risque", des tempéraments ou personnalités sous jacents à ces prises de risque, qu'elles soient sexuelles, drogues ou sports à risque. Il ressort de ces études 1° une intolérance à l'ennui et une recherche de sensations fortes retrouvées chez les consommateurs de drogues, ceux qui pratiquent des sports à risque et les personnes ayant une prise de risque sexuelle ; 2° la prise d'alcool ou de drogues entraîne une désinhibition face au danger et empêche de le raisonner.
Certaines personnes disent avoir très bien compris la prévention, les modes de contamination, la gravité des rapports sexuels non protégés et continuent néanmoins à avoir des rapports sexuels à risque, comme une contrainte, malgré elle. La recherche s'oriente vers les profils de personnalité ou pathologies psychiatriques, voir chapitre suivant.
Aucun article n'existe à notre connaissance sur ce point dans la littérature scientifique spécifique sur le Sida, mais de très nombreuses références sont trouvées en psychiatrie dans le Trouble Bipolaire, et la Cyclothymie, et ce principalement dans l'état mixte (état de tension interne avec irritabilité, impulsivité, couplé à des ressentis dépressifs) provoquant des automutilations, des tentatives de suicide et des rapports sexuels non protégés. Il est décrit de même en psychiatrie que les Episodes Dépressifs ou Troubles Bipolaires peuvent provoquer une non utilisation du préservatif en raison du désespoir et de l'impression que peuvent avoir certaines personnes "que plus rien n'importe dans la dépression". Voir chapitre suivant.
La littérature scientifique approfondit cette notion de prise de risque, qu’elle soit volontaire ou par contrainte, à travers la recherche de tempéraments et profils psychologiques, ou dans la recherche d'élément psychiatriques, et semble faire ressortir des données importantes entre pathologies psychiatriques et prise de risque sexuelle. Voici une synthèse de ces articles.
Ces deux critères sont le plus souvent retrouvés, que cela soit dans la prise de risque sexuelle, les utilisateurs de drogues, ou les personnes faisant un sport à risque.
Or, aujourd'hui, le fait que ces deux critères soient retrouvés à la fois dans ces 3 prises de risque différentes pousse les experts à se demander s'ils ne seraient pas les symptômes ou expressions d'une pathologie psychiatrique.
Depuis 1990, les études scientifiques et épidémiologiques analysent presque annuellement les relations entre VIH et maladies mentales. Voici une synthèse des articles :
Heaphy EL, Loue S, Sajatovic M, Tisch DJ, 2009, montrent dans leur étude que souffrir d'un trouble bipolaire ou de toxicomanie augmente le risque de contracter le virus du sida, de même que vivre dans des conditions de misère.
Vlassova N, Angelino AF, Treisman GJ, 2009, montrent que les troubles dépressifs, les troubles bipolaires, la schizophrénie, les troubles de la personnalité et les toxicomanies entrainent des comportements de prise de risque Sida.
Bakare MO et al., 2009, portant sur des adolescents, soulignent que les personnes souffrant de troubles bipolaires ont une très forte interconnexion avec les toxicomanies. Les deux pathologies entrainant une prise de risque sexuelle et des contaminations par le VIH. 47,8 % des adolescents bipolaires avaient une consommation de drogues et d'alcool, 45,7 % avaient une prise de risque sexuelle.
Meade CS, Graff FS, Griffin ML, Weiss RD, 2008, soulignent l'interconnexion entre troubles bipolaires, toxicomanies, impulsivité et prise de risque sexuelle. 75 % des personnes bipolaires et toxicomanes relatent des rapports sexuels à risque.
Himelhoch S, McCarthy JF, Ganoczy D, Medoff D, Dixon LB, Blow FC, 2007, comparent 191 625 personnes atteintes de troubles psychiatriques à un groupe contrôle (aucune pathologie mentale) de 67 965 personnes. Ils montrent que les personnes atteintes d'une pathologie mentale sont 2 fois plus touchées par le sida que la population générale, avec une plus grande prévalence de la schizophrénie et des toxicomanies.
Beyer JL, Taylor L, Gersing KR, Krishnan KR, 2007, dans leur étude portant sur 11 284 personnes, montrent que les patients souffrant d'une pathologie psychiatrique ont un risque 4 fois plus important que la population générale, avec une prévalence pour les toxicomanes, les troubles de la personnalité, les troubles bipolaires et les états de stress post traumatique.
Beyer JL, Kuchibbhatla M, Gersing K, Krishnan KR, 2005, dans leur étude portant sur 1379 patients souffrant de troubles bipolaires, montrent que 2,8 % d'entre eux sont infectés par le virus du sida, et 1,9% par l'hépatite C, alors que le pourcentage de VIH dans la population générale est de 0,32.
Moore DJ, Atkinson JH, Akiskal H et al, 2005, portant sur les toxicomanes séropositifs montrent une forte prévalence des tempéraments cyclothymique, hyperthymique, anxieux, irritable, et dépressif. Les auteurs rappellent que ces tempéraments sont corrélés aux troubles bipolaires.
Perreta P, Akiskal HS, Nisita C, et al, 1998, comparent 46 dépressifs séropositifs à 46 dépressifs séronégatifs. 78 % des patients séropositifs ont un trouble bipolaire, 52 % des éléments cyclothymiques, et 35 % un tempérament hyperthymique. Que les personnes soient toxicomanes ou homosexuelles, les résultats statistiques sur la prévalence bipolaire restent similaires.
Ces articles apportent plusieurs constats :
De très nombreux auteurs s’accordent de plus en plus pour dire que la toxicomanie et l’alcoolisme seraient des conséquences des troubles bipolaires et non des maladies à par, ce qui expliquerait que de très nombreux toxicomanes s’avèrent répondre positivement aux critères de troubles bipolaires et que de très nombreux bipolaires relatent des abus de drogues ou d’alcool. D'autres auteurs insistent sur le fait que chez la majorité des toxicomanes, on trouve des symptômes bipolaires avant même les premières consommations de drogues et d'alcool
Cela sous entendrait qu'une prévention sida centrée uniquement sur les toxicomanes revient à oublier la pathologie bipolaire provoquant les toxicomanies, et donc à ne pas dépister ces personnes à risque de façon large et efficace.
Certains experts du Trouble Bipolaire, suite aux études mondiales sur la prévalence des Troubles Bipolaires au sein des toxicomanies et des contaminations VIH, et à la demande d'associations de patients psychiatriques, ont créé une liste de questions (check list) ciblées afin de voir si la prise de risque est due à des facteurs intellectuels et sociaux, ou si une affection psychiatrique non diagnostiquée peut expliquer cette incapacité à gérer la prise de risque. C'est, à notre connaissance, le seul outil actuellement disponible en français dans ce domaine spécifique de la connexion sida/prise de risque/maladies psychiatriques.
1° Etes-vous d'un tempérament (humeur) stable, ou est-ce caractéristique chez vous depuis des années d'avoir une humeur qui varie sans cesse, des hauts et des bas plusieurs fois par jour ou par semaine, comme des montagnes russes ?
(_) je suis plutôt d’un tempérament stable
(_) j’ai des oscillations perpétuelles de l’humeur
2° Avez vous des phases d'excitation anormales, clairement distinctes de votre état d'humeur habituel, pendant lesquelles vous êtes hyperactif, avec une augmentation de votre débit verbal, le cerveau qui pense beaucoup plus vite, une augmentation de l'estime de soi, une diminution du besoin de sommeil, une augmentation des projets, un débordement d'énergie ?
(_) oui, j’ai des phases comme cela
(_) non, je n’ai pas de phases comme cela
3° Ces phases d'excitation (comme décrites dans la question 2) entraînent-elles ou comportent-elles parfois de l'impulsivité, des rapports sexuels non protégés, ou de la prise de drogues et/ou d‘alcool ?
(_) oui ces phases entraînent ou comportent de l’impulsivité
(_) oui ces phases entraînent ou comportent des rapports sexuels non protégés
(_) oui ces phases entraînent ou comportent de la prise d’alcool ou de drogues
(_) non ces phases n’entraînent rien de tout cela
(_) non, je n’ai pas de telles phases d’excitation
4° Un antidépresseur (Prozac, Effexor, Zoloft, Norset, Cymbalta, Ixel, Anafranil, Athymil, Seroplex, Seropram, Deroxat, Divarius, Floxyfral, Laroxyl, Prothiaden, Stablon, Tofranil, Survector) a-t-il déjà provoqué chez vous une telle phase d’excitation (ou d’agitation) ?
(_) oui, mon antidépresseur provoque cela
(_) je prends un antidépresseur mais il ne provoque pas cela
(_) je ne prends pas d’antidépresseur
5° Avez-vous ces phases d'excitation (comme décrites dans la question 2) depuis l'enfance ou l'adolescence ? Depuis bien avant de prendre de l’alcool et/ou des drogues ?
(_) oui, depuis l’enfance ou adolescence / depuis avant de prendre alcool et/ou drogues
(_) non, mes phases sont apparues avec l’alcool et/ou les drogues
(_) non, je n’ai pas de telles phases d’excitation
(_) je ne prends ni alcool ni drogue
6° Ces phases d’excitation ((comme décrites dans la question 2) sont-elles toujours sous alcool et/ou drogues, ou en avez-vous aussi de manière spontanée ?
(_) toujours sous alcool et/ou drogues
(_) je peux en avoir des spontanées
(_) je n’ai pas de telles phases d’excitation
(_) je ne prends ni alcool ni drogue
7° Si vous avez déjà eu des rapports sexuels non protégés, ces rapports ont-ils toujours eu lieu sous alcool et/ou drogues, ou en avez-vous déjà eu sans ?
(_) mes rapports sexuels non protégés sont toujours sous alcool et/ou drogues (veuillez écrire ici les substances concernées)
(_) mes rapports sexuels non protégés peuvent survenir autant sous alcool et/ou drogues que sans
(_) mes rapports sexuels non protégés sont généralement sans alcool ni drogues
(_) je n’ai pas de rapports sexuels non protégés
(_) je ne prends ni drogue ni alcool
8° Quand vous prenez des drogues et/ou de l‘alcool, est-ce cela qui entraîne une phase d'excitation et d’hyperactivité, ou étiez-vous déjà en phase d'excitation avant de les prendre ?
(_) oui, alcool et/ou drogues provoquent après coup une phase d’excitation
(_) j’étais déjà excité (-e) avant de prendre de l’alcool et/ou de la drogue
(_) je ne prends ni alcool ni drogue
(_) je prends de l’alcool et/ou de la drogue, mais cela n’entraîne pas des phases d’excitation particulière
(_) je n’ai pas de telles phases d’excitation
9° Vous arrive t’il de prendre de la drogue et/ou de l’alcool pour provoquer ces phases d'excitation (comme décrites dans la question 2) ? Si oui, pourquoi ?
(_) oui c’est pour provoquer une phase d’excitation afin de m’amuser beaucoup plus
(_) oui car je suis trop timide, trop inhibé et cela me libère de ma timidité
(_) oui, c’est pour me déconnecter de mes pensées et angoisses quotidiennes et provoquer une phase d’excitation
(_) oui, pour d’autres raisons (veuillez indiquer) :
(_) non, je suis déjà excité avant de prendre alcool et /ou drogues
(_) l’alcool et/ou la drogue n’entraînent pas de phases d’excitation particulière chez moi
(_) je ne consomme ni alcool ni drogue
(_) je n’ai pas de telles phases d’excitation
10° Vous arrive t’il de prendre des drogues et/ou de l'alcool alors que vous étiez déjà en phase d’excitation (comme décrite dans la question 2) ?
(_) oui, le plus souvent je suis déjà en phase d’excitation avant de prendre des drogues et/ou de l’alcool
(_) non, la phase d’excitation vient plutôt après la prise de drogue et/ou d’alcool
(_) non, je n’ai pas de telles phases
(_) je ne prends ni alcool ni drogue
Si vous avez constaté que la phase d’excitation (comme décrite dans la question 2) était là bien avant de prendre des drogues et/ou de l’alcool, pourquoi en avez-vous pris après ?
(_) je rajoute alcool et/ou drogues pour maintenir plus longtemps cette phase ou l’intensifier
(_) je suis déjà tellement désinhibé (-e) par cette phase d’excitation que je n'ai plus conscience de la gravité de l’alcool et de la drogue et c’est comme ci rien ne m’empêchait d’en prendre
(_) pour d’autres raisons (veuillez décrire) :
(_) non, je n’ai pas de telles phases d’excitation
(_) je ne prends ni alcool ni drogue
11° Selon vous, le noyau dur de vos rapports sexuels non protégés est-il alcool/drogues ou cette phase d'excitation ?
(_) c’est l’alcool et/ou les drogues
(_) c’est la phase d’excitation
(_) ce sont les deux cumulées : alcool/drogue + excitation
(_) ce n’est aucune de ces deux raisons
(_) je ne prends pas d’alcool et/ou de drogue
(_) je n’ai pas de phases d’excitation
(_) je n’ai pas de rapports sexuels non protégés
(_) je ne sais pas
(_) j’ai trop peur que l’autre me rejette si je mets un préservatif
(_) je fais (trop) confiance à l’autre (« il a une bonne tête » / « je le connais » / « ça n’est pas le genre à coucher sans préservatif ou à être séropositif »)
(_) l’autre n’en a pas mis, donc je me suis dit qu’il devait être sûr qu’il n’est pas séropositif
(_) je connais mal la maladie et les moyens de la contracter, ainsi que ses conséquences
(_) je pense qu’il n’est pas aussi « facile que cela » d’attraper le sida
(_) le préservatif coupe / diminue trop le désir sexuel, donc je n’en mets parfois pas
(_) pour des raisons organiques (allergies, taille, douleurs, …)
(_) pour des raisons culturelles, ou religieuses
(_) j’ai perdu tous mes moyens au moment du rapport sexuel, j’étais perdu, impressionné, …
(_) ce ne sont pas des rapports non protégés mais des accidents (ruptures) de préservatif
(_) le préservatif coupe le plaisir, donc je n'en mets pas
(_) je ressens le besoin de coucher sans préservatif pour « me détruire »
(_) autres (veuillez décrire) :
(_) je n’ai pas de rapports sexuels non protégés
(_) oui
(_) non