Stimulateur cardiaque - Définition
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Complications
A moyen terme, elles sont essentiellement de deux ordres : infectieuses et rythmologiques.
Complications infectieuses
La fréquence est de l'ordre de 2/1000. Les infections sont essentiellement localisées au niveau du boîtier du stimulateur. Elles atteignent les sondes (avec endocardites) dans moins d'un cas sur 10. Elles sont dues, dans plus des trois quarts des cas à un staphylocoque.
Le diagnostic en est suspecté sur des signes inflammatoires locaux (au niveau du boîtier), pouvant évoluer vers une ouverture avec suppuration. L'endocardite est suspecté devant un aspect épaissi d'une ou plusieurs sondes à l'échographie transœoesophagienne pouvant aller jusqu'à un aspect de végétation appendue sur la sonde.
Le traitement repose, outre la mise sous un antibiotique efficace sur le germe responsable, sur l'ablation de l'intégralité du matériel. Ce geste est, en règle, sans difficulté majeure pour le boîtier mais parfois plus complexe pour les sondes qui peuvent être bien fixés dans la paroi cardiaque, ce qui peut nécessiter, dans certains cas, une intervention par un chirurgie cardiaque.
La mise en place d'un nouveau matériel ne doit être théoriquement fait qu'une fois l'infection maitrisée, et, idéalement, du côté controlatéral de la précédente implantation. En cas de besoin, un électroentraînement par voie externe doit être mis en place à titre transitoire.
Si le matériel est jugé « non enlevable » en terme de rapport bénéfice/risque, un traitement prolongé par antibiotiques peut être discuté.
Complications rythmologiques
La présence d'une sonde peut causer des extrasystoles.
Technique de pose d'un stimulateur cardiaque
Le patient doit être en pratique hospitalisé.
La pose est faite le plus souvent par un médecin cardiologue spécialisé, appelé parfois stimuliste ou électrophysiologiste (à ne pas confondre avec le rythmologue qui s'occupe des troubles du rythme cardiaque).
Le patient doit être à jeun et avoir eu un bilan sanguin récent comprenant au moins une NFS et une analyse de son hémostase.
Le plus souvent, une prémédication par antibiotiques est faite afin d'éviter une infection opératoire. Une sédation légère peut être administrée, si besoin.
Une incision est faite en dessous d'une des deux clavicules après une anesthésie locale. La ou les sondes sont introduites soit après dénudation d'une veine céphalique soit après ponction de la veine sous-clavière. Elles sont poussées dans le réseau veineux et la progression de leur extrémité est suivie par un appareil de scopie. Elles sont placées dans leur cavité cardiaque respective. La sonde ventriculaire droite est positionnée traditionnellement à la pointe de ce dernier. Elle peut être placée également au niveau du septum (paroi séparant les deux ventricules), ou près de l'issue vers l'artère pulmonaire (« chambre de chasse »). la sonde auriculaire est positionnée soit dans l'auricule (petit cul-de-sac permettant une bonne immobilisation), soit dans la paroi latérale droite. Le bon positionnement est vérifié par la scopie et par la mesure du seuil de stimulation (énergie électrique minimale transmise à la sonde et provoquant une contraction du muscle de la cavité), du seuil de détection (mesure par un voltmètre de l'activité électrique du cœur par l'intermédiaire de cette sonde) et de l'impédance de la sonde.
Les sondes sont alors reliées au boîtier qui est introduit dans une poche confectionnée sous la peau dans la région sous-claviculaire, ou sous le muscle pectoral. La peau est ensuite recousue.
L'intervention dure environ une heure mais peut se prolonger de façon importante si le médecin ne parvient pas à trouver un endroit satisfaisant pour positionner l'extrémité d'une ou plusieurs sondes. C'est le cas en particulier s'il s'agit d'un stimulateur triple chambre, le sinus coronaire étant parfois très difficile à trouver.
Une radiographie pulmonaire est faite de manière usuelle, après l'intervention, afin de vérifier l'absence de pneumothorax (accident possible en cas de ponction de la veine sous-clavière) et le postionnement des sondes.
La sortie du patient se fait entre 24 et 48 h après l'intervention. Les fils doivent être retirés vers le dixième jour.
S'il s'agit d'un simple remplacement d'un boîtier, le geste est plus facile, les sondes étant, le plus souvent, laissées en place et étant reconnectées au nouveau boîtier.
