Syndrome des loges - Définition

Traitement

Buts et principes

Le but du traitement est de réaliser une décompression de toute urgence. Le principe se résume en un mot : aponévrotomie. Aucun traitement médical n’est de mise. Les drogues sont non seulement inefficaces, mais dangereuses par la perte de temps occasionnée.

Indications thérapeutiques

Syndromes aigus

Syndrome aigu au début

Si la levée d’une compression extrinsèque telle qu'un plâtre ou un pansement, n’est pas immédiatement suivie d’effet, Il faut réaliser une décompression chirurgicale par aponévrotomie d’urgence.

Syndrome de Volkmann constitué

Au stade de séquelles invétérées, on a le choix entre une opération de Page-Scaglietti-Gosset c’est-à-dire une désinsertion des muscles fléchisseurs des doigts et une opération de Seddon qui consiste en une excision des masses musculaires infarcies.

Syndrome des loges avec ischémie aiguë

Dans ce cas, à l’aponévrotomie, il faut associer une restauration vasculaire

En cas d'écrasement de membre

Les dispositions qui précèdent ont toute leur place. Il s'y adjoint une antibiothérapie massive, une réanimation avec hémodialyse en cas de rein de choc, des excisions musculaires généreuses pour anéantir l'usine à potassium et éviter la pullulation microbienne tout en sachant que l'éventualité d'une amputation de sauvetage n'est jamais écartée.

Les buts thérapeutiques sont toujours les mêmes. Selon les vieux adages, il s'agit de sauver dans l'ordre : la vie, le membre, la fonction.

Syndrome des loges chronique

Il relève également de l’aponévrotomie que certains s'autorisent à réaliser à ciel fermé.

Considérations techniques

En urgence

Il faut refuser tout geste sous-cutané. L'on commence par inciser la peau, puis l’aponévrose superficielle et éventuellement l’aponévrose profonde. Les tissus s'écartent d'eux-mêmes, laissant les muscles respirer à l'extérieur à la faveur d'une sorte de monstrueuse hernie.

Plusieurs techniques sont à disposition.

À la jambe, la voie longitudinale antéro-externe permet d'ouvrir les loges antérieure et externe, La voie longitudinale postéro-interne permet de décomprimer les deux loges postérieures. La technique de Matsen décomprime les quatre loges par une seule incision externe, mais elle exige de désinsérer le soléaire de la fibula.

En pratique, la grande et longue incision postérieure est suffisante pour permettre aux muscles de respirer grâce à une libre expansion. Si d'aventure, la fermeture cutanée est possible, il faut se l'interdire et la remettre à plus tard. Ce ne serait là que la preuve d'une indication peut-être excessive qu'il ne faut sans doute pas regretter. En post-opératoire, éviter la surélévation qui abaisserait la pression systémique locale. Au membre supérieur, la décompression est une très longue incision sinueuse antérieure brachio antébrachio palmaire.

Une fois l'orage passé

La couverture cutanée est différée de quelques jours, par greffe de peau ou par suture après rapprochement progressif des berges de la plaie selon la technique du lacet de soulier. L'on peut s'aider également de la technique VAC ou vacuum assisted closure utilisant un film plastique transparent permettant une cicatrisation dirigée par pansement occlusif en pression négative.

L’oxygénothérapie hyperbare peut amoindrir l’œdème et la nécrose. Mais elle n'a qu'une valeur d'appoint. La prévention des attitudes vicieuses s’impose par des attelles de posture en se méfiant des escarres aux points d’hyperpression. C'est ainsi qu'il est toujours un risque d'escarre plantaire en cas d’attelle anti-équin.

En conclusion, les syndromes des loges sont d’allures anatomo-cliniques très variées. Ils peuvent :

• survenir chez l’adulte ou chez l’enfant (Volkmann),
• évoluer sur le mode aigu ou chronique,
• s’accompagner de fractures ou non,
• s’observer avec des pouls conservés, mais pas obligatoirement,
• s’accompagner d’une ischémie distale ou proximale,
• se compliquer d’insuffisance rénale aiguë.