Vol 604 Flash Airlines - Définition

Les causes

Causes possibles

Les causes de l’accident n’ont pas encore été clairement dégagées. Toutefois, plusieurs types de causes ont été envisagés:

• une défaillance technique: dans ce cas, soit le constructeur est en cause, soit il s’agit d’un problème de maintenance. Plusieurs possibilités ont été envisagées: grippage des commandes d’ailerons, problème avec la gouverne de direction, spoilers enclenchés intempestivement. L’hypothèse d’une défaillance technique est privilégiée par la commission d’enquête égyptienne.
• Une erreur humaine: due à un manque d’attention de l’équipage, à son inexpérience. Le facteur humain aurait pu provoquer l’accident, amplifier une défaillance technique, ou empêcher de sauver l’appareil dans le cas où cela était possible. Le rapport factuel montre que l’équipage avait effectué peu d’heures de vol avec ce type d’appareil. Les conversations enregistrées dans le Cockpit Voice Recorder (CVR) montrent que l’équipage n’a pas su faire face au problème posé par l’avion: le commandant de bord demande l’allumage du pilote automatique alors qu’en cas d’urgence, c’est manuellement que l’avion doit être piloté. De plus, le pilote automatique ne peut être enclenché si l’angle de l’avion est supérieur à 50 degrés. La thèse de l’erreur humaine est privilégiée par le NTSB et le BEA.
• Un attentat: dû à l’explosion d’une bombe, à un système de radioguidage ou à l’action du pilote. Le crash a eu lieu alors que Tony Blair, cible éventuelle, était à Charm el-Cheikh. Les soupçons ont été alimentés par l’empressement des autorités égyptiennes à affirmer que la thèse de l’attentat était exclue. De plus, un groupe terroriste nommé Ansar el Haq, inconnu par ailleurs, a revendiqué un attentat contre l’appareil et menacé d’en réaliser un autre contre un avion d’Air France si le voile islamique était interdit en France. La thèse terroriste est contredite par le fait que les restes des corps ne portent pas de traces de brûlure, et par le fait que la revendication a été jugée peu crédible par la DST. De plus, depuis le vote d’une loi sur les signes religieux en France, aucun avion d’Air France n’a été victime d’un attentat.

Poursuites judiciaires

L’association des familles de victimes a engagé des poursuites judiciaires contre 6 sociétés: Flash Airlines; son assureur; Boeing, constructeur de l’avion; ILFC, propriétaire de l’appareil; Parker Hannifin qui a réalisé les dispositifs hydrauliques; et Honeywell qui a créé les dispositifs électroniques, et notamment le pilote automatique.

Le rapport factuel

Rendu public en novembre 2004, il est rédigé par une commission d’enquête égyptienne, notamment composée de Shaker Kelada et de Hassan Musharrafa. Ce rapport de 431 pages comporte de nombreux éléments techniques rassemblés après enquête, sur l’avion, sur Flash Airlines, et sur le vol. Toutefois, Christian Gérard (Ancien Président du Syndicat National de Pilotes de lignes (Air France)) et Jean-Pierre Otelli remettent en cause le sérieux de cette enquête :

• Le nom du pilote est orthographié différemment au fil des pages : par exemple Khedr (Rapport factuel, p. 2, 72) et Kheider (Rapport factuel, p.55, 71).
• Le Boeing est tantôt désigné comme un 737-3Q8, tantôt comme un 737-500.
• Les incidents signalés par la presse sont ignorés par le rapport.
• Les pages du Technical Log book, registre où l’on consigne les pannes et interventions de maintenance faites sur l’appareil, sont absentes pour les 1^er et 2 janvier 2004. Cette perte de données n’est pas compensée par la collecte de témoignages des pilotes ayant navigué avec cet avion durant ces deux jours.
• Dans le compte rendu des conversations de l’équipage, le rédacteur fait état d’une communication avec un 757 de la compagnie Blue Panorama. En fait il s’agit d’un 767, car cette société n’a jamais exploité de Boeing 757. Le rédacteur s’est contenté de reprendre une observation du stagiaire présent dans l’avion et désignant cet appareil de Blue Panorama comme étant un 757.
• Traduction arabe-anglais incorrecte : Jean-Pierre Otelli signale qu’à 2h44.01, le commandant de bord dit « Mets-le » (c’est-à-dire le pilote automatique) alors qu’en anglais le terme n’est pas traduit et qualifié d’exclamation remark (« remarque d’exclamation »). Selon cet auteur, cette erreur de traduction serait volontaire.
• Test sur le Multi Purpose Engineering Cab Simulator de Boeing : les tests sont décrits, mais pas les résultats de la simulation.
• Simulation : le rapport donne à voir les graphiques comparant le comportement du Boeing accidenté et celui de la simulation. Mais ces graphiques sont incomplets, ce qui rend leurs données dificilement exploitables.
• Jean-Pierre Otelli emet l'hypothèse que certaines parties de la bande contenant les conversations des pilotes aient été mal retranscrites, voire effacées de la retranscription. Ainsi, l'ingénieur de maintenance entre dans le cockpit avant que l'avion ne décolle. Or, la transcription ne contient pas de traces de son départ du cockpit. Pourtant, il est bien descendu de l'avion, car il ne fait pas partie des victimes.

Le rapport final

Présentation

Ce rapport donne les conclusions des investigations effectuées par les enquêteurs égyptiens. Le Sunday Times en date du 27 octobre 2005 indiquait que ce rapport ferait environ 1000 pages.Le rapport final, tel qu’il est sorti, comporte 1313 pages de données et d’analyses en anglais. Il se compose de 4 parties et d’une annexe. La première partie intitulée Factual information (777 pages) comprend des données factuelles, reprises pour partie du rapport factuel et de l’addendum au rapport factuel. La deuxième partie (386 pages), intitulée Analysis, constitue l’étude de ces données. Dans une troisième partie (9 pages), la commission d’enquête égyptienne fait part de ses conclusions, tandis que la quatrième (une page) énonce ses recommandations. À la fin du document se trouvent les annexes (140 pages), composées des commentaires effectués par les Américains (130 pages), le BEA (3 pages), la société Flash Airlines (6 pages) et l’ECAA (Egyptian Civil Aviation Authority) (une page).

Chronologie

• En novembre 2004, les autorités égyptiennes font savoir que le rapport définitif sera rendu public en juin 2005.
• Le 1^er juin 2005, le responsable de l’Aviation Civile de l’Égypte annonce que des éléments nouveaux sont à l’étude, ce qui reporte la publication du rapport à la fin de l’année 2005.
• En novembre 2005, un projet de rapport est présenté aux autorités françaises et états-uniennes. À partir de cette date, le BEA et le NTSB disposent de deux mois pour faire des remarques sur le texte. Il y a alors trois possibilités : 1) Si aucun de ces organismes n’a de remarques à faire, le texte est publié tel qu’il leur fut transmis. 2) Si le BEA et le NTSB font des remarques qui sont acceptées par les autorités égyptiennes, le texte est modifié en fonction de ces indications puis publié. 3) Si ces agences font des remarques non acceptées par leur interlocuteur égyptien, elles sont placées en annexe.
• Le 3 janvier 2006 Les observations du BEA sont remises au président de la commission d’enquête égyptienne.
• Puis, nouveau report pour le 14 février 2006.
• Le 21 février 2006, sort la nouvelle que la révélation des conclusions de l’enquête est de nouveau repoussée au 25 mars 2006.
• Le 25 mars 2006, les autorités égyptiennes publient le rapport final.

Choix de la date de publication

Selon le site Eurocockpit.fr, la date de sortie du rapport aurait été choisie en fonction de celle de la réunion des directeurs des aviations civiles du monde entier au siège de l’OACI à Montréal, qui a eu lieu le 22 mars 2006.

Conclusions du rapport

Un éditorial d’Eurocockpit indiquait que le pilote serait montré du doigt par l’enquête. Mais selon une dépêche de Reuters citant le responsable de l'enquête, ce rapport se contenterait de donner des pistes, sans s’engager. Un article de Libération daté du 17 octobre 2005 ainsi que plusieurs dépêches indiquaient cependant que l’enquête conclurait à une défaillance du pilote automatique et des systèmes de guidage.

Les spoilers sont les volets situés à l'arrière de l'aile levés vers le ciel.

Le rapport ne parvient pas à dégager de cause unique à la catastrophe. Il envisage toutefois quatre possibilités, toutes d’ordre technique, qui ont pu se combiner :

• un déroulement de trim d’aileron. Ce dispositif permet de déplacer le point neutre des gouvernes de commande des ailerons, ce qui permet aux ailes de demeurer horizontales lorsque le pilote lache les commandes
• le pilote automatique aurait connu un problème: à 2h44 le pilote automatique est enclenché, mais se déconnecte 2 secondes après.
• grippage temporaire d’un câble de spoiler : ce sont des surfaces mobiles situées sur le dessus des ailes qui, si elles se lèvent de manière non voulue peuvent provoquer du roulis
• sortie intempestive des spoilers en vol.

Cette interprétation des données se heurte à celle du NTSB et du BEA, qui privilégient l’erreur humaine. Selon leurs conclusions, l’appareil était pilotable tout au long du vol. Le BEA, dans ses conclusions, élimine la possibilité qu’un spoiler était la cause du crash, et met en exergue la responsabilité de l’équipage qui n’aurait pas su répondre à la situation d’urgence. Le BEA souligne également le manque de formation du pilote. Le NTSB privilégie la thèse d’une désorientation spatiale du pilote.

Les responsabilités à caractère technique ont été recherchées, celles pouvant mettre en cause les voyagistes, dont FRAM principal affreteur, n'ont pas été étudiées malgré les nombreuses réclamations clients qui auraient du les inciter à dénoncer leur contrat. La recherche de liens d'ordre économique ou d'intérêts de ces derniers avec la compagnie FLASH AIRLINES, AIR MASTER et les associés directs et indirects de ces deux sociétés qui ont leurs racines en Egypte pourraient mettre en évidence de nouvelles responsabilités. Quelques semaines après l'accident le Président de FRAM M. Georges COLSON démissionnait et prenait la présidence du Syndicat National des agences de voyages (SNAV).