Cancer de l'?sophage - Définition

Symptômes

• Dysphagie : difficulté à avaler les aliments, avec impression de blocage rétrosternal. La dysphagie du cancer de l'œsophage est progressive: d'abord aux solides, puis aux aliments pâteux enfin aux boissons, s'aggravant rapidement.
• Amaigrissement
• Douleur rétrosternale
• Hoquet
• Voix bitonale
• troubles digestifs
• d'éructations (rots) douloureuses

Stratégies thérapeutiques

La stratégie thérapeutique doit être définie en début de traitement, une fois le bilan pré- thérapeutique achevé, au cours d'une réunion de concertation pluridisciplinaire. L'objectif du traitement est la guérison sauf pour les stades métastatique.

Cancer de l'œsophage in situ

Le traitement de référence du cancer de l'œsophage in situ est la mucosectomie par voie endoscopique. Si l'étude anatomo-pathologique de la muqueuse enlevée retrouve des signes d'envahissement, l'œsophagectomie s'impose.

Cancer de l'œsophage T1N0 ou T2N0

Les cancers de l'œsophage T1N0 ou T2N0 sont traités par chirurgie. Une chimiothérapie adjuvante peut être proposée aux patients en bon état général. Une radio-chimiothérapie exclusive peut être proposée pour les patients pour laquelle la chirurgie est contre indiquée.

Cancer de l'œsophage Stade III

Les cancers de l'œsophage Stade III correspondent aux lésions avec envahissement ganglionnaire de voisinage (N1) ou atteinte de l'adventice ou au-delà (T3,T4). Il s'agit du stade le plus fréquemment retrouvé. Les carcinomes épidermoïdes de l'œsophage Stade III doivent être traités par radio-chimiothérapie concomitante. En cas de non réponse à la radio-chimiothérapie concomitante, ou en cas de récidive précoce une chirurgie de rattrapage doit être proposée. Les adénocarcinomes de l'œsophage Stade III doivent être traités par chimiothérapie première suivi d'une chirurgie.

Traitements

• La chirurgie curative: très lourde (l'œsophage occupe les étages cervical, thoracique et abdominal, la chirurgie touche ces trois étages)
• La radiothérapie et la radiochimiothérapie: avec des taux de réponse complête et de guérison comparables à ceux obtenus par la chirurgie: le choix entre ces deux traitements curatifs doit être fait par des équipes spécialisées.
• La chimiothérapie, dans le cadre de protocoles d'essai en traitement curatif avant ou après la chirurgie ou la radiochimiothérapie, et en situation palliative chez des patients métastatiques ou ne pouvant bénéficier ni de la chirurgie ni de la radiothérapie.
• Les méthodes endoscopiques (endoprothèse; dilatations œsophagiennes; destruction tumorale par laser ou par plasma argon, photofrein et brachythérapie)
• Les soins associés: gastrostomie d'alimentation si le patient ne peut plus s'alimenter par la bouche, traitement de la douleur et de la salivation...

Traitement chirurgical

La chirurgie ne concernera malheureusement que 30% des cas (car patients alcoolo-tabagiques qui présentent souvent des complications cardiaques et pulmonaires de leur intoxication, au moment de la découverte de la tumeur, et fréquence d'autres tumeurs, pulmonaires ou ORL associées). Elle sera souvent associée à la radiochimiothérapie pré- ou postopératoire.

Elle consiste à retirer l'œsophage, et les aires ganglionnaires environnantes, et à le remplacer soit par un estomac tubulisé, soit par du côlon, soit par de l'intestin grêle. Les voies d'abord seront abdominale, thoracique, et parfois cervicale.

Il s'agit d'une chirurgie très lourde, chez des malades souvent fragilisés: elle n'est donc proposée qu'à des patients sélectionnés, à visée curative. D'autant que la radio-chimiothérapie a fait de grands progrès dans cette indication

Radio-chimiothérapie

L'association radio-chimiothérapie est souvent utilisée dans le cancer de l'œsophage évolué. Lorsque la tumeur est jugée inopérable, le protocole de référence est l'association de radio-chimiothérapie dit HERSKOVIC. Il comprend 5 semaines de radiothérapie (dose de 50 Gy) et une chimiothérapie à base de cisplatine et de 5-FU en perfusion sur 5 jours les semaines 1, 5 8 et 11. Les rechutes sont fréquentes à l'issue de ce traitement mais certains patients sont guéris par ce protocole. il est possible également de réaliser une radio-chimiothérapie dans le but de réduire la tumeur et de la rendre opérable. Il s'agit alors d'une radio-chimiothérapie néo-adjuvante. Un TDM est réalisé à l'issue de 5 semaines de traitement et l'indication de chirurgie est portée en fonction de la réponse au traitement.

Chimiothérapie

La chimiothérapie peut être utilisée seule dans la prise en charge du cancer de l'œsophage. Il ne s'agit jamais d'un traitement curatif, En revanche, la chimiothérapie permet, chez certains patients sélectionnés de réduire les symptômes liés à la maladie (douleurs, dysphagie, amaigrissement, ...). La chimiothérapie de référence est associe le cisplatine et le 5-FU. La vinorelbine, associé ou non au cisplatine peut être utile dans les carcinomes épidermoïdes. Enfin l'association 5-FU-irinotécan est parfois utilisée après échec au 5-FU cisplatine dans les adénocarcinome de l'œsophage.