Cancer de l'?sophage - Définition

Introduction

Cancer de l'œsophage Classification et ressources externes
CIM-10	C15.
CIM-9	150
MeSH	D004938

Le cancer de l’œsophage est un cancer se développant au niveau de la muqueuse de l'œsophage.

Le type le plus fréquent est le carcinome épidermoïde de l'œsophage, souvent associé à une intoxication alcoolo-tabagique. Le deuxième type en fréquence est l'adénocarcinome.

Épidémiologie et facteurs de risques

Il est responsable de 5200 décès par an en France.

les facteurs de risque dépendent de la nature de la lésion. Les carcinomes épidermoïdes (90%) sont plus souvent liés à la consommation alcoolo-tabagique, du moins dans les pays industrialisés. Les adénocarcinomes (10%) sont plus souvent situés dans le tiers inférieurs de l'œsophage. Ils sont souvent associés à des lésions d'endobrachyœsophage, secondaires à un reflux gastro-œsophagien.

La proportion des adénocarcinomes tend à croître, voire à dépasser celle des carcinomes épidermoïdes dans certains pays, dont les États-Unis.

Les facteurs de risque sont :

• le sexe : il est plus fréquent chez les hommes.
• l'âge : il augmente avec l'âge surtout à partir de 40 ans.

Il existe des facteurs exogènes :

• alcool ;
• tabac ;
• carences en vitamines A et B ;
• brûlures caustiques ;
• irradiation ;
• taux bas de sélénium sanguin ;
• certains virus : il semble exister une association avec une infection au Papillomavirus humain de type 16 ;
• L'alimentation peut jouer également un rôle, probablement par l'intermédiaire de certaines toxines. L'absorption continue de boissons brûlantes pourrait être également un facteur de risque.

D'autres sont endogènes :

• Le reflux gastro-œsophagien est un facteur de risque reconnu de cancer de l'estomac. L'irritation chronique de la muqueuse œsophagienne par les sucs gastriques est responsable d'une œsophagite chronique. Progressivement, la muqueuse de l'œsophage est remplacée par une muqueuse de type estomac ou muqueuse de Barrett. Cette métaplasie œsophagienne prend le nom d'endobrachyœsophage. Il semble que la plupart des adénocarcinomes de l'œsophage se développe sur des lésions d'endobrachyœsophage.

Diagnostic

L'examen clé du diagnostic est la fibroscopie. La constatation d'une dysphagie, surtout chez un sujet éthylo-tabagique, doit rapidement amener à une fibroscopie.

Les adénocarcinomes situés à moins de deux centimètres de la jonction œso-gastrique sont appelés cancer du cardia. Il doivent être distingués car il justifient un traitement spécifique.

Le cancer superficiel se présente sous la forme d'une anomalie muqueuse : muqueuse érodée, surélevée, verruqueuse. Même en l'absence de lésion macroscopiquement visible, les colorations vitales peuvent montrer une zone de coloration anormale correspondant à des régions de remaniement cellulaire : positive pour le bleu de toluidine, négative pour le lugol. Toute zone suspecte doit donner lieu à une biopsie. Si la tumeur est franchissable, celle-ci a toutes les chances d'être positive.

Anatomo-pathologie

Les biopsies sont analysées en anatomo-pathologie. Il existe deux formes principales de cancer de l'œsophage, le carcinome épidermoïde et l'adénocarcinome. Le carcinome épidermoïde est le plus fréquent, il apparait sous une forme plus ou moins différenciée. L'adénocarcinome de l'œsophage est en général bien différencié. Des formes moins différenciées, de type adénocarcinome mucineux (ou colloïde muqueux) voire en bague à chaton sont parfois observées. Il se développe très souvent sur un endobrachyœsophage ou œsophage de Barrett, dans le tiers inférieur de l'œsophage.

Bilan d'extension

Lorsqu'un cancer de l'œsophage est découvert, un bilan est réalisé afin de déterminer le stade de la maladie, c'est-à-dire son degré d'extension. L'examen le plus souvent utilisé pour ce bilan est le TDM thoraco-abdomino pelvien. Cette évaluation va déterminer la taille de la tumeur et les organes voisins de d'œsophage envahis par celle-ci (trachée,bronches, vertebres). Le bilan recherche systématiquement l'existence de métastases pulmonaires et hépatiques. Certaines équipes réalisent une écho-endoscopie œsophagienne qui permet de mesurer précisément l'extension de la tumeur dans les différentes couches de la paroi de l'œsophage et dans le médiastin. Une fibroscopie bronchique et un examen ORL sont également réalisés, car un second cancer est parfois retrouvé.

Facteurs pronostic

A la fin du bilan d'extension il est possible de définir le stade du cancer. La classification le plus souvent utilisée est la classification TNM (UICC 2002) :

• T Tumeur primitive
  • T0 Pas de signe de tumeur primitive
  • Tis Carcinome in situ
  • T1 Tumeur envahissant la lamina propria ou la sous-muqueuse
  • T2 Tumeur envahissant la musculeuse propre
  • T3 Tumeur envahissant l'adventice
  • T4 Tumeur envahissant les structures adjacentes
• N Adénopathies régionales
  • Nx Ganglions non évalués
  • N0 Pas de signe d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux
  • N1 Métastases ganglionnaires lymphatiques régionales
    • œsophage cervical : ganglions cervicaux, jugulaires internes, péri-œsophagiens et sus-claviculaires
    • Œsophage thoracique (haut, moyen et bas): ganglions péri-œsophagiens au-dessus ou au-dessous de la veine azygos, subcarinaires, médiastinaux et périgastriques (excepté les ganglions coeliaques)
    • Ganglions coeliaques : toujours cotés M
      • M1a pour les cancers thoraciques inférieurs,
      • M1b pour les autres.
    • Ganglions cervicaux :
      • N pour les cancers de l’œsophage cervical,
      • M1a pour les cancers de la partie supérieure de l’œsophage thoracique (de l’entrée dans le thorax jusqu’à la bifurcation trachéale, vers 24 cm des arcades dentaires),
      • M1b pour les localisations sous jacentes.
• M Métastases à distance
  • M0 Pas de métastase à distance
  • M1 Présence de métastase(s) à distance
    • Pour les tumeurs de la partie inférieure de l'œsophage thoracique
      • M1a Métastases dans les ganglions lymphatiques coeliaques
      • M1b Autres métastases
    • Pour les tumeurs de la partie supérieure de l'œsophage thoracique
      • M1a Métastases dans les ganglions lymphatiques cervicaux
      • M1b Autres métastases
    • Pour les tumeurs de la partie moyenne de l'œsophage thoracique
      • M1a Non applicable
      • M1b Métastases dans les ganglions lymphatiques non régionaux ou autres métastases à distance

L’examen d’au moins 6 ganglions médiastinaux est nécessaire à l’évaluation correcte du statut ganglionnaire.