Flutter auriculaire - Définition

Évolution et complications

Evolution

Sous traitement, restauration habituelle du rythme sinusal. Il existe deux formes évolutives possibles :

• le flutter chronique, responsable de l'apparition d'une insuffisance cardiaque,
• le flutter paroxystique, en règle générale bien toléré, d'apparition imprévisible.

Il est assez fréquemment associé à une fibrillation auriculaire.

Complications

En cas de mauvaise tolérance du flutter, il peut entraîner un œdème aigu pulmonaire, une insuffisance cardiaque.

Dans le flutter, comme dans la fibrillation auriculaire, il n'y a pas de contraction efficace des oreillettes, entraînant une stagnation du sang dans ces cavités cardiaques, stase menant à la formation de thrombus (caillots sanguins). Ainsi, à partir du cœur gauche, un thrombus peut potentiellement emboliser principalement vers le cerveau, entraînant un accident vasculaire cérébral ischémique, mais également vers d'autres parties du corps.

La mort subite n'est pas directement associée au flutter auriculaire. Cependant, chez les individus porteurs d'une voie accessoire telle que le faisceau de Kent dans le Syndrome de Wolff-Parkinson-White, la voie accessoire peut conduire l'activité électrique des oreillettes aux ventricules beaucoup plus rapidement que le nœud auriculo-ventriculaire. Dans ce cas, le rythme des oreillettes est de 300 battements/minute et mènera à un rythme ventriculaire de 300 battements/minute. Les ventricules, incapables de soutenir une tachycardie ventriculaire à un tel niveau, entreront en fibrillation, qui mènera rapidement à un collapsus et au décès.

Traitement

Il a pour but de ralentir le rythme cardiaque, de réduire le trouble du rythme (rétablir un rythme sinusal normal), de maintenir le rythme sinusal une fois celui-ci rétabli et d'éviter les complications emboliques.

Ralentir le rythme cardiaque

On peut utiliser des antiarythmiques de type digitaliques ou bêta-bloquants, plus rarement l'amiodarone.

La réduction du flutter

Elle peut être obtenue par l'administration de médicaments, par choc électrique externe ou par stimulation auriculaire rapide ("overdrive"). Elle doit toujours être tentée après mise sous traitement anticoagulant efficace.

• réduction médicamenteuse : utilisation d'antiarythmiques de type amiodarone *réduction électrique (défibrillation) sous anesthésie générale brève ; les médicaments digitaliques devant être arrêtés depuis plus de 48 heures.
• L'overdrive est faite par stimulation électrique rapide des oreillettes (à une fréquence dépassant celle du flutter), soit par voie endo-cavitaire, en positionnant une sonde sous contrôle radiographique, au contact de la paroi de l'oreillette droite (par exemple, par ponction de la veine fémorale et montée par la veine cave inférieure), soit par voie trans-œsophagienne (on fait alors avaler l'extrémité d'une sonde souple au patient, cette dernière étant positionnée, sous contrôle électrocardiographique, au niveau de l'oreillette gauche).

Prévention des récidives

Elle est faite par l'administration d'un traitement médicamenteux anti-arythmique.

Si le flutter est typique et isolé (sans fibrillation auriculaire associé), on peut proposer une ablation par radio-fréquence : au cours d'une exploration électrophysiologique, on créé une lésion cicatricielle de faible profondeur mais faisant barrage à la réentrée au niveau de l'isthme cavo-tricuspide.

Prévention des complications emboliques

Au début, un traitement anticoagulant par héparine (héparine standard en intraveineux ou en sous-cutané ou héparines de bas poids moléculaire en sous-cutané) est instauré. Ce traitement est relayé par une anticoagulation par voie orale utilisant les antivitamines K (AVK).