Hypotension orthostatique - Définition

Introduction

L'hypotension orthostatique est définie par une chute de la pression artérielle de 10 à 20 mm de mercure lors du passage en position debout et se traduit par une sensation de malaise après un lever brutal ou un alitement prolongé.

Cette chute de la pression artérielle résulte d'un défaut d'adaptation postural de la pression artérielle lors du passage en position debout, défaut d'adaptation qui entraîne une ischémie cérébrale.

Cela peut aller du simple malaise à la perte de conscience, de quelques secondes à quelques minutes. Il ne faut pas le confondre avec le malaise hypoglycémique dû à un manque de sucre, avec une lipothymie (sensation de malaise brusque et dérobation des jambes), ou une syncope (perte de conscience prolongée avec troubles cardio-vasculaires).

Physiopathologie

Le passage en position debout entraîne une redistribution de 500 à 1000 ml de sang de la partie supérieure du corps vers les membres inférieurs.

Dans des conditions normales, un système de régulation (mécanismes neuro-hormonaux et réflexes cardio-vasculaires) permet de prévenir la chute brutale de pression artérielle qui pourrait résulter du passage à la station debout. Ce système va notamment agir sur les résistances vasculaires et sur la fréquence cardiaque.

Les sujets présentant un défaut de ce système de régulation ne vont pas être capables de moduler les résistances vasculaires lors du passage en station debout et vont ainsi avoir un pool sanguin veineux important.

Une réaction vagale disproportionnée va provoquer un malaise, voire une perte de connaissance par ralentissement de la fréquence cardiaque (bradycardie) et une chute de la pression artérielle par vasodilatation.

Confirmer l'hypotension orthostatique

La recherche d'une hypotension orthostatique se fait en mesurant la pression artérielle et le pouls dans les conditions suivantes :

• au repos,
• puis, après un lever rapide (immédiatement, à 1 puis à 3 puis à 5 minutes).

Le diagnostic est positif si :

• la pression artérielle systolique chute de plus de 20 mmHg dans les 5 minutes suivant le lever (qu'il y ait ou non des signes cliniques),
• la pression artérielle diastolique chute de plus de 10 mmHg dans les 5 minutes suivant le lever (qu'il y ait ou non des signes cliniques).

NB : La recherche d'une hypotension orthostatique selon cette méthode peut être négative mais ne permet cependant pas d'éliminer formellement le diagnostic.

Symptômes

Le sujet peut ressentir, après le lever, une sensation de faiblesse, des céphalées (maux de tête), un flou visuel (pouvant aller jusqu'à la perte totale de la vision), des vertiges, un trouble ou une perte de l'équilibre de courte durée, parfois une lipothymie, voire plus rarement, une syncope.

A noter que les symptômes peuvent survenir parfois longtemps après le lever (en raison d'un remplissage veineux progressif, lors du pic d'activité d'un médicament)

Causes

Hypotension associée à une diminution de la fréquence cardiaque

• syncope vagale par hypertonie vagale,
• médicaments.

Hypotension associée à une fréquence cardiaque augmentée ou normale

Altération du système nerveux autonome (origine asympathicotonique)

On parle alors de dystonie neurovégétative ou dysautonomie.

Les causes en sont multiples :

• neuropathies périphériques secondaires à : diabète, amylose, insuffisance rénale, anémie pernicieuse (maladie de Biermer), alcoolisme, syndrome paranéoplasique,
• atteintes du système nerveux central : maladie de Parkinson et syndromes parkinsoniens, maladie du Lyme, hydrocéphalie, démences sous-corticales, encéphalopathie de Wernicke, syndrome de Shy-Dragger, syndrome de POTS
• déficit en dopamine bêta-hydroxylase, maladie génétique très rare.

Origine sympathicotonique

• hypovolémie par déshydratation (quelle qu'en soit l'origine : défaut d'hydratation, diurétiques), hémorragie, alitement prolongé,
• présence de varices des membres inférieurs,
• position debout prolongée (dans un endroit chaud par exemple)
• insuffisance cardiaque,
• arythmie cardiaque (ACFA),
• origine iatrogène : neuroleptiques, antidépresseurs, hypnotiques, anti-hypertenseurs, dérivés nitrés, anti-parkinsoniens,
• maladies endocriniennes : hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne, phéochromocytome.