Lupus érythémateux disséminé

Le lupus érythémateux disséminé (LED) est une maladie systémique auto-immune chronique, de la famille des connectivites, c'est-à-dire touchant plusieurs organes, du tissu conjonctif, qui se manifeste différemment selon les individus. L'adjectif associé est lupique.

Le nom de cette maladie vient de l'aspect classique des lésions dermatologiques de la face en masque de loup vénitien (lésion érythémateuse s'étendant de la racine du nez vers les pommettes en forme d'aile de papillon). (En latin, lupus signifie loup)

Neuf femmes sont touchées pour un homme. Sa prévalence est d'environ 40 cas pour 100 000 habitants. Elle est cinq fois plus élevée chez les personnes de couleur noire.

Il touche principalement la femme jeune entre 20 et 40 ans et est exceptionnel avant l'âge de 7 ans.

Les causes restent inconnues. Cependant, certains facteurs favorisants exogènes et endogènes ont été identifiés.

• Facteurs exogènes :

L'exposition au soleil (plus particulièrement aux rayons UV) est un facteur typiquement favorisant des poussées de la maladie.

Certains médicaments (procaïnamide, quinidine, hydralazine) peuvent donner des syndromes lupiques se limitant à des atteintes articulaires et cutanées.

Une infection récente avec le virus d'Epstein-Barr pourrait jouer un rôle dans le déclenchement de la maladie.

• Facteurs endogènes :

Il existe également des facteurs génétiques à cette maladie.
- La première est une concordance chez les vrais jumeaux près de quatre fois supérieure que chez les faux jumeaux . De même, certains groupes HLA sont plus fréquemment retrouvés, ainsi que des déficits en certains facteurs du complément.
- L'autre est une variation génétique d'un gène en particulier, appelé le TNFAIP3, qui entraîne le lupus érythémateux disséminé et l'arthrite rhumatoïde . Une étude a aussi confirmé l'identité de quatre facteurs de risque génétiques du lupus érythémateux disséminé : les gènes HLA, IRF5, BLK et STAT4 .

Le lupus érythémateux disséminé est principalement une maladie auto-immune : des anticorps spécifiques de « molécules du soi » sont produits par le système immunitaire de l'individu malade. Ces molécules reconnues anormalement comme étrangères sont issues :

• des nucléosomes ;
• des spliceosomes (utiles dans l'épissage alternatif) ;
• d'un complexe ribonucléoprotéique cytoplasmique.

Ces entités cellulaires sont présentes chez la quasi-totalité des cellules et par conséquent susceptibles d'être détectées lorsqu'une cellule est lysée. Cela conduit en retour à la destruction d'autres cellules environnantes, provoquant ainsi les symptômes évoqués et faisant la gravité de la maladie.

Les raisons de la prédominance féminine nette de la maladie ne sont pas claires même s'il existe une composante et influence hormonale comme témoignent les poussées plus fréquentes de lupus chez les femmes ménopausées ayant un traitement hormonal substitutif .

Complexe et polymorphe, on distingue plusieurs phases pour cette affection :

• Des signes avant-coureurs (qui ne sont jamais identifiés comme annonçant un lupus car trop peu spécifiques) : fièvre, malaises, fatigue, douleur musculaire.
• Commencement articulaire ou cutané (parfois les deux) : on peut observer une polyarthrite dans le premier cas et un érythème facial (typique, en « aile de papillon » ou « vespertilio » ou « masque de loup »).
• Par la suite (une rémission est possible entre temps), peuvent apparaître diverses complications :
• Atteinte glomérulaire : les plus fréquentes sont les atteintes de type III (glomérulonéphrite proliférative segmentaire et focale), et celles de type IV (glomérulonéphrite proliférative diffuse) qui sont un des critères de gravité de la maladie.
• Atteinte du système nerveux central : manifestations neurologiques (convulsions, comitialité) ou troubles psychiatriques (psychoses).
• Problèmes cardiovasculaires : on retrouve des péricardites (très corticosensibles), une association fréquente au Syndrome des antiphospholipides (SAPL), des endocardites fibreuses aseptiques de Libman-Sacks (liées au SAPL), des myocardites, mais aussi une augmentation de la prévalence de la maladie athéromateuse par rapport à la population générale .
• De nombreux autres signes cliniques, plus rares, peuvent être retrouvés : alopécie, purpura thrombopénique auto-immun, syndrome de Raynaud, pleurésie.

Le LED est une maladie souvent confondue avec d'autres à cause de sa tendance à « mimer » les symptômes de nombreuses pathologies. Il s'agit d'un cas d'école de diagnostic différentiel, à cause de la variété des symptômes de cette pathologie et de leur tendance à évoluer de manière imprévisible.

Critères de classification ACR (American college of ruhmatology)

4 critères sont nécessaires sur les 11 possibles, avec une sensibilité et une spécificité de 96% :

• Rash malaire
• Lupus discoïde
• Photosensibilité
• Ulcérations orales ou nasopharyngées
• Arthrite destructive touchant au moins 2 articulations périphériques
• Épanchement
• pleurésie
• péricardite
• Atteinte rénale :
• protéinurie > 0,5 g/jour ou
• cylindrurie
• Atteinte neurologique :
• comitialité
• psychose
• Anomalie hématologique :
• anémie hémolytique ou
• leucopénie < 4000 constatée a 2 reprises ou
• lymphopénie < 1500 constatée a 2 reprises ou
• thrombocytopénie < 100 000 en l'absence de médicaments cytopénisants
• Désordre immunologique :
• cellules LE + ou
• anti-ADN natif ou
• anti-Sm ou
• fausse sérologie syphilitique constatée a 2 reprises en 6 mois.
• Anticorps antinucléaires (en l’absence de médicaments inducteurs)

L'utilisation de ces critères pour poser un diagnostique du lupus manque de sensibilité et de spécificité lors des manifestations initiales de la maladies, ceci a été évalué dans plusieurs études de suivi (spécificité entre 50% et 90% en fonction des études) . En effet, un patient présente rarement les 4 critères diagnostiques d'emblée et ceux-ci peuvent mettre plusieurs années à apparaitre. (la spécificité retrouvée au terme de ces études est d'environ 96%).

Il se fait essentiellement avec les autres formes cliniques de lupus :

• lupus érythémateux chronique (dit LEC) qui regroupe les lupus discoïde, tumidus, pernio (à type d'engelures) et profond (ou panniculite).
• lupus érythémateux (cutané) aigu (LEA ou LECA)
• lupus érythémateux (cutané) subaigu (LES ou LECS).

mais aussi avec les autres connectivites auto-immunes : sclérodermie, Syndrome de Goujerot-Sjögren, etc.

Le lupus peut aussi « mimer » d'autres maladies lorsqu'il atteint plus particulièrement un organe ou un système.

La molécule de référence est l'hydroxychloroquine (Plaquenil), avec une action anti-inflammatoire et antalgique. Son principal effet indésirable est sa toxicité oculaire, qui la contre indique en cas de rétinopathie.
Les glucocorticoïdes sont utilisés en seconde intention, puis les immunosuppresseurs, et le rituximab, anticorps monoclonal anti-lymphocyte B.

La maladie était mortelle au bout de quelques années dans les années 1950.
La survie atteint actuellement plusieurs décennies dans la majeure partie des cas(taux de survie à 10 ans d'environ 93 %). Les formes cutanéo-articulaires sont a priori bénignes tandis que les formes avec atteinte viscérale sont plutôt des formes graves. De plus, un lupus à début pédiatrique, chez un sujet à peau noire ou de sexe masculin est plus sévère. Les causes de décès sont essentiellement infectieuses et lupiques dans un premier temps, cardiaques et cérébrales pour les lupus plus âgés.

Le code de cette maladie dans la classification internationale des maladies dans sa dixième version (CIM-10) est : M32.

Chaque épisode de la série TV Dr House tourne autour d'un problème de santé difficile à identifier et vient très souvent le moment où l'un des médecins de l'équipe du docteur House envisage la possibilité que ce soit un lupus. Et pourtant, chaque fois c'est autre chose (excepté dans l'épisode 8 de la saison 4 : I finally got my lupus, en français : « Enfin un vrai lupus » triomphe House lorsqu'il découvre que son patient est atteint de cette maladie.)

À l'âge de 45 ans, durant le Lupus L.A. Orange Ball, à Beverly Hills, le chanteur Seal a avoué qu'il est atteint du lupus depuis 20 ans. Le Lupus Research Institute a annoncé qu'une bourse de recherche au nom de Seal avait été mise en place et servirait à financer divers projets liés au lupus.

Dans les épisodes de la série The Shield, le personnage du capitaine Claudette Wyms souffre d'un lupus. Des références à son traitement, ses symptômes et sa lente dégradation sont régulièrement abordés tout au long des différentes saisons.

La Britannique qui avait inspiré la chanson Lucy in the sky with diamonds, Lucy O'Donnell, est décédée d'un lupus mardi 22 septembre 2009 à 46 ans.