Maladie de Vaquez - Définition

Diagnostic

Signes cliniques

• maladie de l'adulte après 50 ans
• Hypertension artérielle
• Prurit et érythrose cutanée
• Splénomégalie
• Thromboses veineuses et artérielles et hémorragie
• Ulcère gastrique
• Syndrome de Budd-chiari

Examens de laboratoire

• Examen hématologique :
  • Analyses courantes
    • Le nombre de globules rouges (G.R.) se situe généralement entre 7 et 10 millions par mm³ mais peut atteindre 15 millions par mm³. (?)
    • Le taux d'hémoglobine (Hb) et l'hématocrite (Hct) sont généralement élevés, mais en proportion un peu moindre que le nombre de G.R., de sorte que la polyglobulie est en général un peu microcytaire et hypochrome. L'augmentation considérable de l'hématocrite entraîne un accroissement considérable de la viscosité sanguine : quelquefois on éprouve même des difficultés à prendre du sang à la veine. La polyglobulie entraîne également un ralentissement de la VS (vitesse de sédimentation) qui peut même être nulle.
  • Examen du frottis sanguin : la morphologie globulaire est généralement normale. On peut parfois trouver quelques érythroblastes, notamment après une hémorragie. Plus le nombre d'érythroblastes est élevé, plus le pronostic est sombre.
  • Le taux des réticulocytes est généralement normal sauf après une hémorragie.
  • Globules blancs : il existe une hyperleucocytose neutrophile de l'ordre de 15.000 à 30.000 G.B. / mm³. On observe une déviation à gauche de la formule d'Arneth et il est courant de trouver quelques myélocytes.
  • Plaquettes et épreuves d'hémostase : le nombre de plaquettes (thrombocytes) est augmenté et dépasse souvent 1 million / mm³. Des mégacaryocytes peuvent être présents dans le frottis sanguin. La rétraction du caillot peut être déficitaire à cause de la polyglobulie.
• Examen de la moelle osseuse : la moelle est de couleur rouge foncé et très cellulaire, mais son examen cytologique est normal.
• Données métaboliques
  • Le fer sérique est normal ou diminué et sa captation par la moelle est rapide.
  • La bilirubinémie est à la limite supérieure de la normale et l'excrétion fécale et urinaire d'urobiline peut être augmentée.
  • Le taux d'acide urique dans le sang est légèrement élevé. On note une excrétion urinaire accrue d'urates et 5% des sujets présentent des symptômes de lithiase urique ou de goutte.
• Recherches spéciales à effectuer en cas de polyglobulie
  • Le volume sanguin total, déterminé par la méthode aux G.R. marqués, est considérablement accru tandis que le volume plasmatique est en principe normal.
  • L'analyse des gaz du sang est utile pour différencier la maladie de Vaquez des polyglobulies d'origine cardio-pulmonaire.

Traitement

• Objectifs du traitement :

La prévention du risque vasculaire et avant tout thrombotique est l’objectif principal du traitement de la polyglobulie. Il passe impérativement par le contrôle de l’hématocrite qui doit être maintenu en permanence au-dessous de 45%. Le contrôle systématique des facteurs associés du risque vasculaire (tabagisme, hypertension artérielle, hypercholestérolémie, surcharge pondérale) fait partie des mesures de bon sens. L’adjonction systématique au traitement par saignées ou par agent cytoréducteur d’aspirine à faible dose, en dehors de ses contre-indications, diminue de façon significative le risque résiduel de thrombose, comme l’a montré récemment l’étude ECLAP. La question actuellement posée concerne l’effet d’une réduction de l’expansion du clone de cellules myéloides caractérisant la maladie sur le risque thrombotique et au-delà sur celui de progression vers la myélofibrose ou la transformation de la maladie. La réduction du nombre de saignées nécessaires pour contrôler l’hématocrite, le retour de la leucocytose ou des plaquettes à des valeurs normales étaient jusqu’à présent, avec la régression de la splénomégalie, les seuls éléments de contrôle possible. La diminution voire la disparition possible de l’expression de la mutation JAK2 dans les polynucléaires circulants observées avec certains traitement fournissent maintenant une nouvelle perspective à explorer.

• Stratégie thérapeutique.

La normalisation de l’hématocrite par la répétition des saignées, l’adjonction d’un traitement systématique par aspirine à faible dose suffisent parfois à contrôler durablement la situation chez les individus jeunes sans facteurs de risque associé dont la maladie est peu proliférative. L’intérêt de cette attitude est de n’introduire aucun des risques supplémentaires liés à l’utilisation au très long terme de certains traitements. L’impossibilité d’obtenir une stabilisation par le traitement précédent (saignées trop fréquentes, augmentation de la taille de la rate, de la leucocytose ou des plaquettes) ou la présence de facteurs supplémentaires de risques liés à l’age, aux antécédents ou à des facteurs vasculaires non contrôlables, conduit à la mise en œuvre d’un traitement myélosuppresseur. Le choix du traitement myélosuppresseur est limité : Hydroxyurée ou Pipobroman préférés si le patient a plus de 50 ans. Inclusion possible dans des essais thérapeutiques contrôlés utilisant l’interféron pégylé au-dessous de cet age.