Rhumatisme articulaire aigu - Définition

Traitement curatif

Le RAA est une urgence médicale et impose l'hospitalisation.

La sévérité de l'atteinte justifie la prévention par le traitement systématique de toute pharyngite ou angine streptococcique par antibiothérapie. Il faut cependant rappeler que la plupart des angines actuelles sont d'origine virale et ne justifient donc pas la prescription d'antibiotique (il existe des kits permettant d'éliminer rapidement une origine bactérienne).

Le traitement initial du rhumatisme articulaire aigu, le plus précoce soit-il, ne pourra que stabiliser les lésions en stoppant le processus inflammatoire.

Le traitement anti-inflammatoire (corticothérapie) est la base du traitement. L'antibiothérapie préconisée de principe permet d'agir sur le streptocoque encore présent et d'initier la prophylaxie secondaire (des rechutes).

Le diagnostic établi ou suspecté de RAA impose une hospitalisation en milieu spécialisé. Le risque de graves séquelles éventuelles justifie :

• la précocité et la qualité du traitement initial
• la réalisation d'un programme rigoureux de prévention des rechutes

Le traitement d’un premier épisode de RAA ou supposé tel et celui d’une rechute est le même. Du fait de la gravité potentielle des atteintes cardiaques il ne se conçoit dans l’idéal qu’en secteur hospitalier.

Les grands axes sont:

• le repos,
• l’antibiothérapie pour éradiquer l’éventuelle présence résiduelle foyer infectieux streptococcique,
• le traitement anti-inflammatoire pour « éteindre » le plus rapidement possible le processus endocarditique auto-immunitaire,
• les mesures hygieno-diététiques et apports de sels-minéraux associés au traitement par corticoïdes,
• le traitement de l’insuffisance cardiaque en cas de lésions valvulaires sévères.

L’hospitalisation sera l’occasion de compléter le bilan à la recherche de foyers infectieux chroniques (état dentaire, sinus) et celui d’un cadrage sociologique du patient. Il sera complété par la nécessaire éducation du patient et de sa famille : explication de la maladie, de son traitement et surtout de l’intérêt d’un suivi parfait de la prévention des rechutes.

Le repos

Le repos au lit doit être observé tant que la fièvre, les signes articulaires et l’altération de l'état général persistent, du fait de l’efficacité habituelle du traitement par corticoïdes, cette période ne dépasse pas habituellement quelques jours.

Il sera prolongé en cas de signes d’insuffisance cardiaque et de lésions valvulaires sévères.

En fonction de l’évolution des signes inflammatoires biologiques le retour au domicile est en général possible au bout d’une semaine, la reprise de la scolarité est autorisée peu de temps après, par contre l’activité sportive doit être arrêtée jusqu’à la fin du traitement avec reprise après contrôle biologique négatif (CRP, VS, NFS) et si possible contrôle échocardiographique.

L’antibiothérapie

Elle a pour but d’éradiquer la persistance d’un foyer streptococcique pharyngé afin d’éviter une exposition chronique aux antigènes streptococciques. Isolée elle ne modifie pas l’évolution ni a fréquence et la sévérité des atteintes valvulaires. Classiquement on utilise la pénicilline orale sur 10 jours à dose curative ou bien l’amoxycilline, en cas d’allergie les macrolides.

Le processus infectieux étant a priori passé, le patient n'est en aucun cas contagieux au stade de rhumastisme.

La suppression du processus inflammatoire

Elle repose suite à un consensus établi en 1992 sur l’utilisation de la prednisone plutôt que les salycilés. En effet ces derniers, dont les doses préconisés sont élevées, paraissent au vu de résultats d’études locales peu recommandés en première intention en raison de leur toxicité gastrique (plusieurs cas d’hémorragies digestives graves et gastrite quasi systématique malgré les mesures de protection) et le risque d’intoxication salicylée à surveiller par des dosages de salicylémies répétés pluri hebdomadaires impossibles en pratique en dehors d'un centre spécialisé. Ils semblent avoir, de plus, une moindre efficacité sur l’évolution clinique de la maladie et sur les atteintes valvulaires bien que ce dernier point reste discuté et n’a toujours pas fait l’objet d’études internationales fiables.

Le traitement habituel comporte :

• Prednisone : 2 mg/kg (poids du patient) sans dépasser 80 mg/jour en une prise matinale pendant une à deux semaines en fonction de l’existence d’une atteinte valvulaire et avec décroissance par palier hebdomadaire ;
• Apports potassiques et calciques ;
• Protection gastrique ;
• Régime hypo- ou normo calorique, hyposodé.

La durée totale du traitement est de 6 semaines pour un RAA sans atteinte valvulaire et de 12 semaines en cas d’atteinte valvulaire.

Son efficacité sur les signes fonctionnels est en général spectaculaire (disparition des signes articulaires en 24 à 48 heures ainsi que de la fièvre et de l’état de fatigue). Elle doit cependant être contrôlée régulièrement de façon bihebdomadaire jusqu’à normalisation de la CRP et de façon hebdomadaire jusqu’à la fin du traitement pour déceler une éventuelle reprise du processus inflammatoire, relativement rare et traduisant le plus souvent un arrêt du traitement trop précoce par le patient après retour au domicile. C’est dans l’éventualité d’une reprise inflammatoire malgré un traitement bien conduit que l’on peut discuter l’association d’aspirine.

Prise en charge de l’insuffisance cardiaque

Toujours secondaire à des lésions valvulaires sévères (régurgitations mitrale et/ou aortiques) elle repose sur le repos, le régime désodé, les diurétiques, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et parfois la digoxine. Rarement elle ne permet pas de stabiliser et d’améliorer le tableau d’insuffisance cardiaque, réfractaire au traitement, c’est alors l’indication d'une chirurgie remplacement ou de réparation valvulaire en urgence ou semi urgence.

À un stade plus tardif (plusieurs années ou décennies après le rhumatisme), les valvulopathies séquellaires peuvent nécessiter le recours aux techniques de réparation valvulaire dont nous ne ferons que citer les méthodes.

• Réparation (plastie) mitrales et tricuspides, plus rarement aortiques
• Remplacement valvulaire d’une ou plusieurs valves : homogreffes, intervention de ROSS (insuffisance aortique), bioprothèses, valves mécaniques.
• Dilatation mitrale percutanée pour les rétrécissements mitraux à l’anatomie favorable.