Rhumatisme articulaire aigu - Définition

Diagnostic différentiel

Le syndrome fièvre-arthralgies, avec altération de l’état général chez l'enfant peut relever de nombreuses étiologies, plusieurs autres critères de Jones pouvant être positivés sans pour autant que l'on soit devant un cas de RAA. Cependant, dans les régions d'endémie, le RAA doit être le premier diagnostic à évoquer devant une atteinte articulaire de l'enfant.

Le diagnostic différentiel majeur est celui de l'arthrite septique car contre-indiquant formellement les anti-inflammatoires.

Devant une association de fièvre et d'arthrite (ou d'arthralgies), on peut évoquer : (liste non exhaustive) :

• Les causes bactériennes +++ et apparentées : Maladie de Lyme, arthrites gonococciques, arthrites septiques, ostéomyélite aiguë, arthrites à Yersinia Enterolytica.
• Les arthrites virales (mononucléose infectieuse, rubéole…), où les arthralgies peuvent persister après la phase aiguë.
• Les causes parasitaires : arthrites filariennes, toxocaroses…
• Les causes immunologiques : arthrites « réactionnelles », arthrites symptôme d'une maladie systémique auto-immune : polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, Lupus érythémateux disséminé, Maladie de Still.
• Chez l'adulte : la goutte

Devant l’apparition d’un souffle cardiaque et d’une fièvre au long cours, on doit évoquer de principe l’endocardite bactérienne (échographie transthoracique et trans-œsophagienne, hémocultures).

Examens paracliniques

Mesure de la vitesse de sédimentation

La mesure de la vitesse de sédimentation (VS) est une étape essentielle de la démarche diagnostique et peut être réalisée partout, même dans les endroits isolés, grâce à un matériel basique et peu onéreux. En effet, elle doit autant que possible être réalisée sur place, les délais d'acheminement d'un tube, faussant le résultat de façon certaine. Elle reste cependant peu spécifique, son élévation se retrouvant dans de nombreuses maladies. Elle est en revanche très sensible dans la mesure où le RAA en phase aiguë est toujours associé à un syndrome inflammatoire. Au début de la phase aiguë de la maladie, elle est classiquement supérieure à 50 mm à la première heure.

Une VS normale doit faire reconsidérer le diagnostic ou faire pratiquer des examens biologiques complémentaires (CRP, NFS qui doivent être prélevés à titre systématique lors de la mesure de la VS).
Une VS élevée doit être confirmée par d'autres examens biologiques en raison de la mauvaise spécificité de celle-ci, en particulier en cas de grossesse ou d'anémie (faux positifs).

La CRP, le fibrinogène

Leur élévation confirme le syndrome inflammatoire, notamment en cas d'anémie qui rend peu interprétable la VS. La CRP présente l'avantage d'une ascension plus rapide mais surtout d'une normalisation plus rapide que la VS, ce qui fait de la CRP l'examen de choix pour suivre l'évolution du syndrome inflammatoire lors de la décroissance du traitement par corticoïdes.

Dosage des anticorps ASLO, ASDOR

Un titrage élevé, isolé témoigne seulement, quand il est positif, d'un antécédent d'infection par le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A.

Ainsi, environ 20% des enfants sains scolarisés ont un taux d'ASLO-ASDOR élevés. La normalisation de ces anticorps après une infection streptococcique pouvant prendre plusieurs mois. L'élévation isolée des ASDOR avec un taux d'ASLO normal ou peu élevé serait plus spécifique d'une infection streptococcique cutanée. La négativité du dosage des anticorps fait reconsidérer le diagnostic, à condition d'être vérifiée lors de deux dosages réalisés à quinze jours d'intervalle.

L'élévation isolée des anticorps ASLO, ASDOR n'est en aucun cas une preuve du R.A.A. Seule l'ascension du titre de ces anticorps lors de deux prélèvements à quinze jours d'intervalle évoque une infection récente, surtout si le titre est très élevé. Cette « séro-conversion » doit être systématiquement recherchée même s'il ne faut pas attendre le résultat pour traiter, par contre elle pourra orienter le diagnostic différentiel en cas de doute.

II n'existe aucune relation entre le degré d'élévation du titre et la gravité de la maladie. Une fois encore, ces anticorps n'apportent donc qu'une preuve d'infection streptococcique qui peut dater de plusieurs mois, et non de RAA…

NFS

Recherche une polynucléose (augmentation des leucocytes polynucléaires), classiquement modérée, une anémie microcytaire d'origine inflammatoire. Un taux anormalement élevé de polynucléaires neutrophiles en cas de monoarthrite non migratrice doit faire évoquer une arthrite septique qui est le diagnostic différentiel majeur du RAA (contre-indiquant le traitement par corticoïdes).

Le prélèvement de gorge pour culture bactériologique

Il est rarement possible dans de bonnes conditions (fragilité du streptocoque, problèmes techniques et surtout de conservation des prélèvements jusqu’au laboratoire le rendant non fiable). Souvent négatif, il n'est plus réalisé en pratique courante. Par contre, il conserve avec le streptotest tout son intérêt dans les études épidémiologiques sur le portage streptococcique, et pour l'étude des souches (recherche et typage de la protéine M)

Les STREPTOTESTS ou test minute :

Leur utilisation est fortement recommandée pour lutter contre l’utilisation systématique « abusive » de l’antibiothérapie dans le traitement des pharyngites. Leur sensibilité n’est cependant pas parfaite (faux négatifs) mais ne constitue aucunement un obstacle à leur utilisation dans un pays de très faible endémie de RAA. Il n’en est pas de même dans les pays de forte incidence : ainsi les recommandations indiquent bien qu’un streptotest négatif réalisé chez un patient ayant effectué un simple séjour en pays d’endémie de RAA ne saurait suffire à éliminer la présence de streptocoque. Dans ce cas de figure il est recommandé de réaliser au laboratoire une culture de gorge ou, par défaut, de traiter systématiquement par antibiothérapie.

L'ECG

Est indispensable à la recherche de troubles du rythme et surtout de la conduction (blocs auriculo-ventriculaires ou allongement du PR., très évocateurs). Parfois, une hypertrophie auriculaire gauche ou un aspect d'hypertrophie ventriculaire gauche témoignent d'une atteinte cardiaque déjà évoluée.

L'échocardiographie-doppler-couleur

De nombreuses études ont montré qu'elle apporte une sensibilité améliorée de près de 30% par rapport à la clinique. L'échocardiographie fournit parfois la clé du diagnostic en découvrant une atteinte valvulaire rhumatismale avec une très bonne spécificité et une excellente sensibilité.

Associée aux éléments cités jusqu'ici, elle permet souvent :

• de confirmer le diagnostic même en l’absence de souffle (fuites modérées ou mineures).
• d'évaluer le retentissement éventuel sur le muscle cardiaque des atteintes valvulaires sévères.
• le diagnostic rétrospectif, devant une atteinte valvulaire découverte lors d'une auscultation systématique.

Cependant elle ne permettra que très rarement de préciser l'ancienneté de l'atteinte, et pas toujours d'affirmer la cause rhumatismale, en particulier devant certaines fuites mitrales (dystrophiques ou minimes, « physiologiques »)

Une échographie cardiaque normale n'élimine cependant aucunement le diagnostic de RAA. Il s'agit alors d'un RAA sans cardite, bien que cette absence de lésion doive être confirmée sur deux examens échographiques successifs au début et à la fin du traitement de l'épisode de RAA.

Par ailleurs, prescrite pour rechercher la cause d'un souffle (médecine scolaire, médecine du travail, examen systématique), elle permet le plus souvent de faire le diagnostic différentiel, évitant ainsi à nombre de patients indemnes d’être soumis à la prophylaxie des rechutes de RAA.

Avant l’ère de l’échocardiographie doppler couleur un nombre relativement important de jeunes patients étaient ainsi classés « séquelles valvulaires de RAA» sur les seules données de l’examen clinique car porteur d’un souffle dont les caractéristiques pouvaient faire évoquer une atteinte organique alors qu’il s’agissait de souffles non pathologiques ou traduisant une atteinte valvulaires non RAA (par exemple : cardiopathies congénitales, atteintes myxoides mitrales assez fréquentes).