Rhumatisme articulaire aigu - Définition

Traitement préventif

Prévention primaire

Il s'agit d'empêcher la survenue de la maladie chez des sujets ne l'ayant jamais eue.

Il se base sur l'amélioration des conditions de vie et d’hygiène : la promiscuité est le facteur de risque le plus lié au développement de la maladie. Elle traduit à l’évidence et le plus souvent des conditions de vie favorables au développement des maladies infectieuses. Associée à une mauvaise alimentation et une hygiène difficile elle représente un risque majeur de développement de maladies dont le RAA n’est pas le seul exemple. Seule une amélioration de l’habitat et des autres facteurs de risque pourront permettre une véritable éradication du RAA.

L'antibioprophylaxie primaire du RAA est basée sur le traitement antibiotique systématique des angines microbiennes, et plus généralement des infections rhinopharyngées, chez l'enfant après l'âge de 4 ans. La prescription d'antibiotiques sur toute angine, quelle que soit sa cause, était la règle il y a quelques années. Cette attitude est remise en cause en raison :

• d'une fréquence moindre de la responsabilité du streptocoque du groupe A dans les angines et les infections rhinopharyngées, du moins dans les pays de faible endémie..
• la disponibilité de test de diagnostic rapide (mais dont l'utilisation reste discutée dans les pays à forte endémie cf chapitre diagnostic)
• la possibilité de sélection de germes résistants aux antibiotiques utilisés.

L'objectif principal du traitement antibiotique des angines/pharyngites n'est pas tant de raccourcir la phase symptomatique que d'éviter les complications suppuratives et auto-immunes que peut engendrer une infection à streptocoque. Le traitement antibiotique de première intention des angines bactériennes aiguës doit donc essentiellement cibler le Streptocoque beta hémolytique du groupe A (SBHA). Cet objectif passe par l'éradication de ce dernier de la gorge et nécessite l'utilisation de produits actifs sur ce germe et sa localisation pharyngée. Ces médicaments devront être disponibles, peu toxiques, d'un coût faible et respectant autant que possible « l’écologie bactérienne » en réduisant l’acquisition de résistances des autres bactéries aux antibiotiques. Le traitement de référence adopté jusqu'à ce jour est la pénicilline. Par voie orale la pénicilline V est donnée à une dose d'environ 3 millions d`unités par jour répartis en 3 ou 4 prises. Quel que soit le mode d`administration de la pénicilline, la durée des symptômes est significativement écourtée par rapport à l'évolution naturelle de la pharyngite bactérienne.

Les échecs bactériologiques de la pénicillinothérapie par voie orale sont diversement appréciés : oscillant entre 2 % et 20 %, voire 30 % à l'issue du traitement, mais il est difficile de faire la part des échecs vrais, des portages chroniques (le germe reste détectable dans la gorge du patient, sans qu'il en souffre) et des réinfections. Le principal inconvénient de la pénicillinothérapie par voie orale sur 10 jours reste sa faible observance. En effet, bon nombre de patients interrompent le traitement vers le cinquième jour, ceci étant responsable d'échecs ou de rechutes. Un tel traitement nécessite donc une information claire du patient.

Au total, la pénicilline est un traitement efficace des angines streptococciques si, et seulement si, il est correctement mené, ce qui, dans le contexte actuel (l'angine ou la pharyngite est encore trop considérée par le « public » comme bénigne et négligeable), implique qu'il soit expliqué, motivé et rapidement efficace.

Dans les cas ou l'observance n'est pas garantie, on peut proposer l'administration de pénicilline retard par voie intra musculaire.

L'injection intramusculaire d`une pénicilline-retard répond à toutes les interrogations sur le choix de l’antibiothérapie en prévention primaire du RAA :

• L’avantage de l'obtention certaine d'un taux de pénicillinémie élevé et prolongé,
• Par définition une observance parfaite et traçable,
• Un coût minime,

Son utilisation en prévention primaire et secondaire du RAA est universellement recommandée par toutes les instances et organismes (OMS, AHA, centaines voire milliers de publications depuis 50 ans).

Son principal inconvénient est la douleur entraînée par l'injection. Cette douleur est considérablement diminuée grâce à l’association de petites doses de lidocaïne dans le mélange injecté. En cas de résultats insuffisants on peut par ailleurs utiliser les patchs de lidocaïne que le patient place lui-même au point d’injection (après éducation) au moins deux heures avant celle-ci.

Autres protocoles :

D’une efficacité équivalente pour peu que l’observance du traitement soit parfaite, ils posent le problème de leur coût et leur incidence sur l’acquisition de résistances.. Leur utilisation en première intention paraît par contre déraisonnable en cas de pharyngite isolée, en intention de traiter en prévention notamment du RAA. Les macrolides restent cependant l’antibiotique de référence en cas d’allergie à la pénicilline supposée ou réelle. Pour certains, l’amoxicilline a une place particulière et peut être considérée comme un choix « intermédiaire ».

Les céphalosporines de première génération ont été testées dès leur mise à disposition sans apporter d'avantages particuliers. Toutefois le cefadroxil, utilisé en une prise quotidienne pendant 10 jours, améliore l'observance et permet d`obtenir des résultats supérieurs à la pénicilline. Les céphalosporines de deuxième et de troisième génération ont montré une efficacité clinique et bactériologique en 4 à 5 jours avec un taux de succès identique à la pénicilline. L'amélioration de la compliance avec de tels traitements est à mettre en balance avec leur coût et leur risque écologique qui reste à évaluer.

Les macrolides sont dans les angines une excellente indication. En effet, ces produits diffusent très bien dans le tissu amygdalien et le pourcentage de streptocoques résistants reste faible (environ 5%). Une étude récente a comparé l'efficacité de la josamycine (2 g/jour pendant 5 jours) au traitement classique (pénicilline V : 3 M UI/jour pendant I0 jours). Chez 241 patients, dont 134 enfants, porteurs d'infection pharyngée streptococcique, l'étude a montré une efficacité clinique et bactériologique comparable des deux traitements. Il s'agit là d'un élément en faveur d'un raccourcissement de la durée du traitement. Néanmoins, il paraît souhaitable de continuer à préconiser une durée de traitement par macrolides d'au moins huit jours dans la mesure où ces études ont été réalisées en dehors de tout contexte épidémique de RAA. Ces données concernant la josamycine sont, par ailleurs, intéressantes dans la mesure où les macrolides constituent, de plus, le traitement de choix des angines à mycoplasmes et chlamydiae, germes intracellulaires insensibles aux pénicillines. Cependant une large utilisation des macrolides n’est pas recommandée ( développement au Japon de streptocoques résistants à la josamycine)

Autres facteurs accessibles à la prévention primaire

Des études menées récemment suggèrent l'existence d'autres situations et facteurs infectieux sortant du cadre strict de l'infection pharyngée pouvant favoriser la survenue du RAA. Il est possible que les sinusites chroniques, les infections cutanées streptococciques constituent autant d'"épines irritatives" vis à vis du système immunitaire favorisant ainsi le déclenchement de la maladie. De même, si classiquement les glomérulonéphrites post streptococciques sont considérées comme une entité bien différenciée du RAA, en pratique, la succession rapprochée des deux maladies a été parfois observée.

En conclusion : le message de prévention primaire du RAA auprès de la population cible représentée par les familles et les enfants, doit insister sur l'importance des principes d'hygiène de vie en général et sur la nécessité de consulter aux premiers signes d'infection pharyngée et plus largement ORL, afin de bénéficier, si nécessaire, d'une antibiothérapie adaptée et suffisamment prolongée.

Le traitement de la première crise de rhumatisme doit être obligatoirement suivi d'une prévention des rechutes.

Par ailleurs, un vaccin contre le streptocoque de type A est en cours de développement.

Prévention des rechutes

"Le RAA prédispose au RAA".

Une rechute est toujours consécutive à l'absence, l'arrêt ou à une irrégularité du traitement de la première crise. Elle peut présenter autant, sinon plus de danger qu'une première poussée. L'hospitalisation n'en est que plus justifiée.

Le risque de rechute, estimé en moyenne à 6 % la première année en cas de non suivi de l'antibioprophylaxie, est donc important (certainement très patient-dépendant, ce risque se réduit ensuite avec l'âge). Un traitement préventif est d'autant plus indispensable que les rechutes peuvent prendre une forme larvée, « à bas bruit », n'alertant ni le patient ni son entourage alors que les lésions valvulaires s'aggravent ou se constituent.

La prévention de la rechute implique l'association :

• d'un traitement antibiotique prolongé devant assurer l'éradication rapide de tout foyer streptococcique pharyngé (associé si nécessaire à une amygdalectomie.),
• d'un suivi clinique et échographique de bonne qualité, permettant de surveiller l'évolution naturelle des valvulopathies constituées, de poser quand il le faut l'indication d'un geste chirurgical en cas d'atteinte sévère et d'entretenir la motivation des malades et de leur famille dans le cadre d'un traitement long et parfois pénible.

L'antibioprophylaxie secondaire

L'antibioprophylaxie actuellement recommandé est la Benzathine Benzyl Pénicilline ou (appelé en France EXTENCILLINE), en intramusculaire, au rythme d'une injection toutes les trois semaines. La douleur causée par l'injection est très nettement diminuée par l'adjonction de lidocaïne 1%, un anesthésique local. À cet égard, il faut rappeler que les manifestations allergiques dues à ce dernier sont tout à fait exceptionnelles, la toxicité neurologique (confondue bien souvent avec une allergie) étant inexistante aux doses employées. L'association de cet anesthésique local améliore notablement l'observance du traitement. Elle ne doit plus être remise en cause de nos jours. Par ailleurs si l’effet antalgique de la lidocaïne injecté paraît insuffisant, on améliore le plus souvent considérablement la prise en charge de la douleur par la prescription de patch cutané contenant de la lidocaïne. Après éducation, ils seront appliqués par le patient lui même au moins deux heures avant l’injection.

Le traitement usuel est :

• Benzathine pénicilline et lidocaïne :
  • jusqu'à 35 kg, 600.000 UI + 1/2 ml lidocaïne à 1 %
  • 35 - 65 kg, 1.2 miliions UI + 1 ml lidocaïne à 1 %
  • > 65 kg (*) 2,4 millions UI + 1 ml lidocaïne à 1 %

Ces données de poids sont indicatives ; une tolérance de ± 3 kg est admise

Durée de l'antibioprophylaxie secondaire

Elle dépend de la présence ou non d'une cardite et de l'importance des séquelles de cette dernière :

• patients sans séquelle de cardite = groupe 0 : jusqu'à l'âge de 20 ans et/ou au minimum 5 ans ;
• patients avec séquelles = groupes II - III – IV : jusqu'à l'âge de 40 ans ;
• patients avec séquelles groupes I : jusqu'à l'âge de 20 ans et /ou au minimum 5 ans puis, à discuter au cas par cas, notamment en fonction d’éventuels antécédents de rechutes, antécédents familiaux, facteurs environnementaux.

Cependant, certains auteurs recommandent une prophylaxie à vie ce qui représente une véritable sentence pour les patients génératrice de refus de suivi. Des études statistiques ont permis de mettre en évidence qu'après l'âge de 35 ans les rechutes chez les sujets non protégés deviennent exceptionnelles et de plus non génératrices d'aggravation de leur cardite rhumatismale chronique. Ainsi l'âge maximum de cette prophylaxie a été fixé à 40 ans.