Anastomose de Blalock-Taussig - Définition

Les autres techniques d’anastomoses palliatives

• L’anastomose de Potts, faite entre l’aorte descendante et l’artère pulmonaire gauche ;
• L’anastomose de Waterston-Cooley, faite entre la face postérieure de l’aorte ascendante et l’artère pulmonaire droite ;

Ces anastomoses ne sont plus ou très rarement pratiquées. Leur confection est mal-aisée en l’absence de circulation extra-corporelle. Elles sont difficiles à calibrer, avec un débit souvent excessif, et peuvent devenir un cauchemar pour le chirurgien devant les démonter au cours de l’intervention définitive (ceci étant particulier vrai pour l’anastomose de Potts).

• L’anastomose de Blalock modifiée, ou “shunt central”, ou anastomose de Davidson dans laquelle le tube est interposé directement entre l’aorte et l’artère pulmonaire ;
• Le shunt de Sano a été décrit en 2003 dans le cadre spécifique du traitement chirurgical initial de l’hypoplasie du ventricule gauche, ce shunt est réalisé en interposant directement un tube (de 4 ou 5 mm de diamètre) entre l’artère pulmonaire et le ventricule droit. Ce shunt présente plusieurs intérêts :
  • Il s’adapte mieux aux variations hémodynamiques de la circulation pulmonaire en période néo-natale que ne le fait l’anastomose de Blalock-Taussig, ce qui est particulièrement intéressant en cas d’hypoplasie du ventricule gauche, cette malformation devant être opérée dès la naissance.
  • Il n’a pas d’effet défavorable sur la circulation coronaire car, à l’opposé de l’anastomose de Blalock-Taussig, il ne modifie ni les débits ni les pressions régnant dans l’aorte au cours de la diastole, moment préférentiel d’alimentation des artères coronaires. La critique principale qui lui est faite est de nécessiter une incision au niveau du ventricule droit (ventriculotomie droite) et donc de fragiliser ce dernier.

Limites de la méthode

L’anastomose « qui ne débite pas suffisamment » est plus en rapport avec une petite taille des artères natives (en particulier pulmonaires) que du tube utilisé. L’enfant reste alors trop cyanosé et il existe un risque d'occlusion du tube par la formation d'un caillot (thrombus), nécessitant de créer une nouvelle anastomose. On peut essayer de prévenir cette thrombose par l’administration d’aspirine à faible dose, à visée anti-aggrégante plaquettaire. Il semble cependant que la création d’une anastomose puisse souvent aider au développement des artères pulmonaires par l’augmentation de flux sanguin qu’elle entraîne. Il arrive donc qu’une anastomose qui, initialement, ne débite pas suffisamment, voie son fonctionnement s’améliorer au cours du temps.

L’anastomose « qui débite trop » constitue un défaut plus rare. La symptomatologie et les conséquences sont celles d’un canal artériel à gros débit, parfois aggravées par une susceptibilité particulière de l’arbre artériel pulmonaire malformé.

L’anastomose « qui devient insuffisante » est le sort de toute anastomose faite tôt dans la vie puisque, bien sûr, le diamètre du tube ne suit pas la croissance de l’enfant.

L’infection, improprement appelée “endocardite” (il s’agit en fait d’une endartérite), est favorisée par la présence de matériel prothétique. L’existence d’une anastomose de Blalock-Taussig apporte une motivation supplémentaire (la première étant la cardiopathie causale) à une prévention soigneuse de l'endocardite.

La déformation de l’artère pulmonaire au niveau de l’anastomose par traction au cours de la croissance, pouvant nécessiter un geste de plastie ultérieur.

En fait, de par son principe et même lorsque cette anastomose fonctionne parfaitement bien, elle présente l'inconvénient d'imposer une surcharge de travail permanente au ventricule situé sous l'aorte. Celui-ci doit en effet assurer le débit aortique normal plus le débit sanguin passant par l'anastomose. Il est donc soumis à une « surcharge de volume » qui peut être délètère à long terme. Cet inconvénient est également partagé par les autres procédés décrits ci-dessous, à l'exception de la technique de Sano.