Hémorragie méningée - Définition

Introduction

Image scannographique d'une hémorragie méningée

Une hémorragie méningée correspond à l'irruption massive de sang dans les méninges, plus précisément dans les espaces sous arachnoïdiens (entre l'arachnoïde et la pie-mère), le plus souvent après une rupture d'anévrisme. C'est un accident grave, parfois mortel, qui impose un transfert urgent en neurochirurgie lorsqu'il est diagnostiqué à temps.

Cette maladie peut expliquer un certain nombre de morts subites (10% des hémorragies méningées).

Mécanisme

Le saignement responsable peut être de plusieurs origines, la plus fréquente (85% des cas) étant représentée par la rupture d'anévrisme d'une artère du cerveau. Les conséquences de la maladie sont liées à l'hyperpression intra-crânienne qui comprime le cerveau dans son logement inextensible (osseux) et peut entraîner un engagement cérébral fatal (par compression des parties basses du cerveau, cervelet et tronc cérébral à travers le trou occipital).

• Rupture d'anévrisme cérébral (voir Anévrisme) : Les anévrismes sont multiples dans près de 20% des cas. Les localisations les plus fréquentes de ces anévrismes sont : l'artère communicante antérieure (30%), l'artère communicante postérieure (25%) et l'artère cérébrale moyenne (20%). Ces anévrismes se forment durant la vie et la plupart n'entraîne jamais de complications. Le risque de rupture augmente avec la taille de l'anévrisme, mais l'hémorragie méningée survient fréquemment sur de petits anévrismes du fait de leur bien plus grande fréquence. La rupture de ces derniers est favorisée par l'hypertension artérielle, et l'alcoolisme. Des formes héréditaires existent mais sont rares.
• Rupture de malformation artério-veineuse : Voir l'article malformation artério-veineuse.
• Dans 20% des cas, et malgré un bilan complet, aucune cause ne peut être trouvée à l'hémorragie méningée. On parle alors d'hémorragie cryptogénique.

Le déclenchement de l'hémorragie est parfois rapporté à un évènement particulier (effort par exemple), mais cela reste inconstant.

Diagnostic

Les maux de tête (céphalées) en dominent la présentation : elles apparaissent brutalement («comme un coup de tonnerre» ou en anglais "thunderclap headache"), sont maximales d'emblée, extrêmement intenses. Elles s'associent à des nausées, des vomissements, photophobie (intolérance à la lumière) et phonophobie (intolérance aux sons). Ils s'accompagnent rarement de convulsions. Il existe des formes foudroyantes, avec coma d'emblée ou mort subite par hémorragie massive.

Le tableau clinique, bien que beaucoup plus violent ("la pire migraine de toute ma vie"), ressemble à celui de la migraine, la différence pouvant être faite avec certaines caractéristiques spécifiques : la douleur migraineuse ne concerne qu'une moitié du crâne, elle apparaît progressivement, elle s'intègre dans une histoire de céphalées chroniques, souvent familiales. Inversement, les céphalées d'apparition brutales ont très souvent d'autres causes, une hémorragie méningée n'étant retrouvé que dans 10% de ces dernières.

L'examen clinique retrouve le syndrome méningé associant une raideur de la nuque (ce dernier pouvant être absent à son début ou si le patient est en coma profond), un signe de Kernig et de Brudzinski, des troubles de la conscience fréquents (syndrome confusionnel), parfois des signes de localisation neurologique en cas de constitution d'un hématome ou d'une vaso-constriction d'une artère cérébrale. L'examen du fond d'œil peut retrouver un œdème papillaire en cas d'augmentation de la pression à l'intérieur du crâne (hypertension intra-crânienne), voire des hémorragies du fond d'œil.

Des signes généraux sont habituels : fièvre, rythme cardiaque rapide (tachycardie), anomalies de la tension artérielle, acélération de la fréquence respiratoire (polypnée).

La céphalées révélatrice peut être précédée parfois par des maux de tête transitoires.