Hémorragie méningée - Définition

Épidémiologie

Cette maladie est rare : 8 pour 100 000 par an, mais semble plus fréquent dans certains pays (dont le Japon où il peut atteindre près de 20 pour 100 000 par an).

Près de la moitié des cas intéressent le sujet de moins de 55 ans et la cause en est dans 85% du cas une rupture d'anévrisme intracérébrale.

Près de 10% des hémorragies méningées décèdent avant d'avoir pu être prise en charge dans un milieu hospitalier.

Prise en charge

L'admission en milieu neurochirurgical, au mieux en neuroréanimation, est indispensable.

Traitement médical

Prise en charge en réanimation avec gestion hémodynamique, hydratation adaptée, monitoring de la pression intracrânienne, traitement du vasospasme. La nimodipine, un inhibiteur calcique, peut être employé avec des résultats encourageants pour diminuer le spasme des artères. D'autres traitements comme les anti-endothélines sont en cours d'évaluation. L'état de conscience doit être soigneusement surveillé (score de Glasgow).

Le niveau de la pression artérielle doit être soigneusement contrôlé : pas trop haut de manière à ne pas favoriser un nouveau saignement, mais pas trop bas également pour assurer un débit sanguin correct au niveau du cerveau.

Traitement de la cause

• Traitement d'un anévrisme

Le but est d'éviter un nouveau saignement. Dans le cas d'un anévrisme, une exclusion de cellui-ci est nécessaire. Le traitement neurochirurgical, qui consiste à cliper le collet de l'anévrisme, était la règle auparavant. À partir des années 1990, une technique de traitement endovasculaire par embolisation hypersélective de l'anévrisme a été développée. Depuis le début des années 2000, elle est devenue le plus souvent le traitement de choix d'un anévrisme cérébral rompu. Un cathéter est monté par voie artérielle rétrograde (c'est-à-dire dans le sens contraire du flux sanguin), en général par ponction de l'artère fémorale, sous contrôle radiologique jusqu'au niveau de l'anévrisme. Ce dernier est alors obstrué par l'injection de spires métalliques appelées coils. Le traitement endovasculaire de l'anévrisme peut être réalisé dans la foulé de l'artériographie cérébrale.

• Traitement d'une malformation artério-veineuse ou d'une fistule durale

Traitement neurochirurgical, radiochirurgical ou par embolisation cérébrale hypersélective.

Traitement des complications

• Dérivation ventriculaire externe en cas d'hydrocéphalie aiguë
• Angioplastie par voie endovasculaire d'un vasospasme artériel symptômatique

Traitement préventif

• En prévention secondaire (le sujet ayant fait un premier épisode d'hémorragie méningée), il convient de maîtriser les facteurs de risque vasculaire : hypertension artérielle, tabagisme...
• En prévention primaire, lorsqu'on découvre un anévrisme intra-crânien n'ayant pas saigné, l'attitude doit être discuté au cas par cas en fonction de la taille de l'anévrisme et de l'âge du patient. S'il semble justifiable aux vues des dernières études de traiter un anévrisme asymptomatique de plus de 8 mm, la question reste posée pour un diamètre inférieur.

Examens complémentaires

Imagerie en coupe

• Scanner cérébral en contraste spontané

Il est systématique et demandé en urgence : il permet de faire le diagnostic en retrouvant des hyperdensités au sein des espaces sous arachnoïdiens (témoignant de la présence de sang frais) de topographie variable selon l'étiologie et la localisation d'une lésion éventuelle (vallée sylvienne, scissure inter-hémisphérique, citernes de la base, sillons de la convexité). Il recherche des complications (hématome cérébral, inondation ventriculaire, hydrocéphalie aiguë). Cette hyperdensité peut s'amoindrir, voir s'escamoter complètement après quelques jours d'évolution.

• Angioscanner cérébral avec injection en bolus d'un produit de constraste

Surtout avec les scanners multicoupes de dernière génération, permet de rechercher un anévrisme rompu responsable de l'hémorragie méningée. La sensiblité des angioscanners multicoupes dans cette indication est aujourd'hui très bonne, sous réserve d'une lecture experimentée de l'imagerie.

• L'IRM permet également de faire le diagnostic. La séquence FLAIR permet de bien visualiser les saignements au niveau des sillons (les anomalies de signal pericisternaux sont d'interprétation plus difficile). Une séquence de type echo de gradient pondére T2 visualise très bien un phénomène hémorragique. Les séquences d'ARM permettent de recherche une lésion anévrismale. L'IRM est aussi sensible que le scanner à une phase précoce et donne de meilleurs résultats plus tardivement. Cet examen peut montrer également la topographie de l'anévrisme.

Ponction lombaire

Elle n'est réalisée que lorsque le scanner est normal (ce qui est possible lorsqu'il est réalisé très précocément ou très tardivement, ou que l'hémorragie est minime), et en dehors d'une contre-indication (hématome cérébral, menace d'engagement cérébral). On demandera une analyse biochimique, cytologique, une centrifugation avec analyse du surnageant, bactériologique).

Elle retrouve :

• Une pression d'ouverture augmentée, témoignant de l'augmentation de la pression dans les méninges.
• Un liquide céphalo-rachidien (LCR) rosé de façon homogène dans les 3 tubes, ce qui élimine en théorie une ponction "traumatique", le liquide s'éclaircissant progressivement dans ce cas, bien que des exceptions soient possibles.
• La présence de globules rouges (hématies) altérés, crénelés
• Le LCR est incoagulable.
• Le surnageant est jaunâtre (xantochromique).
• La recherche de pigments est positive.

Artériographie cérébrale

Examen de référence pour le diagnostic étiologique et pour le bilan avant une éventuelle intervention jusque-là, il tend de plus en plus à être remplacé par un scanner ou une IRM. Il permet d'étudier tous les axes artériels cérébraux, carotidiens et vertébrobasilaires, à l'aide d'un cathétérisme artériel sélectif puis par une opacification par un produit de contraste iodé.

• Il recherche une lésion anévrismale rompue, et la présence d'autre(s) lésion(s) anévrismale(s) associée(s). Une acquisition rotationnelle 3D permet une reconstruction tridimensionnelle sur une console de traitement d'image. Cet examen permet de connaître la taille de la lésion, ses rapports anatomiques, notamment vasculaire, la taille du collet de l'anévrisme. Il visualise la présence d'un faux sac, localisation probable de la fissuration anévrismale. Il permet de définir la meilleure technique de traitement, endovasculaire, ou encore neurochirurgical.
• Il peut mettre en évidence une malformation artérioveineuse ou encore une fistule durale.
• Si aucune lésion intracrânienne n'est retrouvée, une exploration des axes vasculaires cervicaux est réalisée à la recherche d'un anomalie vasculaire en rapport avec le canal spinal. Enfin, en cas de bilan initial négatif, une nouvelle artériographie est réalisée environ 8 à 10 jours après l'épisode ( une lésion peut ne pas être retrouvée lors de l'artériographie initiale).
• Le bilan artériographie peut être négatif (ex: hémorragie interpédonculaire bénigne)

Autres examens

• Bilan pré-opératoire complet et recherche de contre-indications à l'anesthésie
• Échographie et doppler transcrânien (à la recherche d'un spasme artériel).

L'électrocardiogramme peut montrer des anomalies trompeuses et faire évoquer, à tort, un infarctus du myocarde.