Hernie inguinale - Définition

Diagnostic

Chez l'homme, les orifices herniaires se palpent à travers les bourses, avec un doigt coiffé du scrotum.

Les hernies non étranglées sont réductibles, pas ou peu douloureuses et impulsives à la toux, tandis que les hernies étranglées ont les caractéristiques inverses et se présentent dans un tableau d'occlusion intestinale. Les hernies sont plus facilement décelables, le patient étant debout.

Épidémiologie

Les hernies inguinales constituent les trois-quarts des hernies. Près d'un homme sur 4 sera atteint au cours de sa vie (moins de 3 % des femmes). Sa fréquence s'accroît nettement avec l'âge.

Traitement des hernies

Les hernies inguinales pouvant être peu gênantes, avec un taux de complication faible, une simple surveillance peut se discuter. Un système de contention peut être utilisé, mais il vaut mieux s'orienter vers la chirurgie si la hernie est gênante et si le terrain le permet. Le but du traitement est de réintégrer le contenu de la hernie dans la cavité péritonéale, de renforcer la paroi, en respectant les vaisseaux du testicule.

Les voies d'abord

La voie inguinale permet les raphies (suture simple des muscles) ou les poses de prothèse. Elle autorise une anesthésie locale, une rachi-anesthésie, ou une anesthésie générale.

La voie médiane (Stoppa) permet la pose d'une grande prothèse pré-péritonéale, pour une cure souvent bilatérale. Elle nécessite une rachi-anesthésie ou une anesthésie générale.

La cœlioscopie (mini incisions permettant l'introduction des différents instruments avec visualisation de l'intervention par une petite caméra) oblige à la pose d'une prothèse. L'anesthésie générale est obligatoire. Cette technique a un coût supérieur aux précédentes mais permet un retour à une activité normale plus rapide, avec moins de douleurs post-opératoires.

Les méthodes

• La raphie est une suture simple des muscles de la paroi abdominale sur les structures tendineuses du bassin. Elle est indiquée chez les enfants et les adultes jeunes en l'absence de faiblesse musculaire. C'est la seule technique praticable en cas de hernie étranglée, du fait du risque d'infection. (Shouldice; Mc Vay; Bassini)

Les raphies se caractérisent par un taux de récidive un peu plus important (sauf pour Shouldice qui donne environ 1 % de récidives) et par des douleurs post-opératoires plus fréquentes, du fait de la traction musculaire engendrée.

La pose d'une prothèse pré-musculaire (Liechtenstein) ou rétro-musculaire (Rives, Stoppa, méthodes coelioscopiques) limite les risques de récidive chez les adultes plus âgés (où une part de faiblesse musculaire peut aider à la révélation de la hernie), et les douleurs de traction musculaire.

La méthode de Shouldice, correctement réalisée, sous anesthésie locale, en ambulatoire, donne le taux le plus faible de complications et occupe une place à part dans l'éventail des possibilités thérapeutiques.(moins de 0,2% de récidives)

Les complications des interventions

Les hématomes et ecchymoses sont plus fréquents en cas de grosse hernie, et de traitement anti-coagulant. Ils justifient exceptionnellement des ponctions évacuatrices.

L'infection est exceptionnelle et justifie une prise en charge rapide.

La douleur post-opératoire est plus fréquente si la hernie était douloureuse ou le patient âgé. Elle est présente dans près d'un tiers des cas mais est rarement importante. Elle est parfois liée à un traumatisme nerveux. Le traitement consiste en des infiltrations nerveuses, un traitement antalgique, exceptionnellement une nouvelle intervention chirurgicale. L'utilisation de prothèses a diminué la traction sur les structures musculaires, et rend les douleurs post-opératoires plus rares.

Le risque de récidive herniaire est estimé à 1 %, quand il y a pose de prothèse par voie ouverte (Lichtenstein). Il est plutôt autour de 6 % lors des cures par cœlioscopie, ce qui met cette technique sous surveillance universitaire temporairement afin de l'améliorer.

Le rapport récent de l'Association Française de Chirurgie met la méthode de Shouldice en premier choix (taux de récidives inférieur à 0,2%) pour toutes les hernies quel que soit l'âge, compte-tenu de l'innocuité notable de l'intervention et de ses suites.