Remplissage vasculaire - Définition

Introduction

Le remplissage vasculaire est une technique consistant à perfuser un « liquide de remplissage » via une voie veineuse pour lutter contre une chute du débit sanguin. Cette dernière entraîne une hypotension artérielle pouvant avoir des conséquences néfastes.

On parle parfois d' expansion volémique dans le même sens, la volémie étant la quantité de liquide contenue dans les vaisseaux sanguins.

Rappel de physiologie

La circulation sanguine peut être considérée comme un circuit fermé avec une pompe (le cœur) et des tuyaux constituant les artères et les veines.

Une diminution de la pression de remplissage du cœur entraîne :

• une diminution du débit général,
• une baisse de la pression artérielle provoquant des problèmes d'alimentation en sang des organes. Si les organes « nobles » (cœur, poumons, cerveau) sont relativement protégés par les mécanismes de régulation, les organes « périphériques » sont sacrifiés, et le déficit en oxygène (hypoxie) résultant du déficit d'apport en sang (hypoperfusion) peut provoquer la mort de certaines cellules et donc l'émission de toxines.

Au pire, elle peut provoquer un désamorçage de la pompe cardiaque entraînant un état de collapsus, voire un arrêt cardio-circulatoire.

Le remplissage vasculaire permet d'augmenter la pression de remplissage du cœur et n'est utile que si cette dernière est basse. Dans le cas contraire, il peut être extrêmement nocif, entraînant une insuffisance cardiaque avec un tableau d'œdème aigu pulmonaire.

Autres méthodes de remplissage vasculaire

• Le simple fait de mettre le patient en position allongée en surélevant les jambes permet d'avoir un meilleur remplissage vasculaire, le sang des membres inférieurs étant mis à contribution.
• L'emploi d'une contention élastique des membres permet de même de rediriger le sang des membres vers les organes internes.

Ces méthodes sont naturellement insuffisantes en cas de baisse trop importante de la pression artérielle.

Solutés de remplissage

Un bon soluté de remplissage doit rester dans les vaisseaux, sans diffuser dans les tissus.

• Le sérum glucosé n'apporte que de l'eau et un peu de sucre. Cette eau va diffuser rapidement dans les cellules. Il est donc totalement inadapté à un remplissage vasculaire efficace.

• Les solutés ioniques (solution physiologique) contient de l'eau et des ions. Ces derniers vont cependant finir par diffuser dans les cellules. L'efficacité est donc d'assez courte durée.

• Les solutés à macromolécules : ces dernières augmentent la pression oncotique du liquide, contribuant à garder ce dernier dans les vaisseaux. Ce sont les solutés de choix pour un remplissage vasculaire efficace. Il existe quelques rares phénomènes d'allergies aux macromolécules. Ces dernières se dégradent au bout de quelques heures, mais cela laisse le temps de traiter la cause de l'hypotension.

• Le sang en transfusion permet un bon remplissage vasculaire mais ne doit pas être utilisé dans ce but en raison du coût et des risques. Il est réservé aux cas où il y a une perte avérée de globules rouges.

• Le plasma sanguin, et autres produits du sang (sérum, albumine, …) , sont de moins en moins utilisés en remplissage vasculaire du fait de leur coût et des risques de contamination.

Précautions au remplissage vasculaire

Cependant, le remplissage vasculaire a aussi des inconvénients :

• si l'on attend trop longtemps que la pression monte, on augmente le délai avant l'admission dans la structure de soins et donc le délai avant les soins salvateurs dans le cas d'un blessé grave (notion d'heure d'or). Cet argument n'est que théorique, le remplissage pouvant se faire pendant le transport.
• si la victime présente une hémorragie, on « pousse » le sang dehors, on dilue le sang et donc on aggrave l'hypoxie. Le remplissage vasculaire est en particulier à discuter soigneusement en pré-hospitalier pour les traumatismes pénétrants du thorax (type arme à feu).

Le remplissage vasculaire est limité dans le temps. En dehors des solutés d'origines humaines, il existe des doses maximales de perfusion à ne pas dépasser. Dans les macromolécules, la quantité d'Hydroxyéthylamidon maximale admise est de 33 ml/Kg/24 heures. Les solutés sanguins, même en dehors des incompatibilités de groupe ou de rhésus, peuvent être déletères s'ils sont administrés en grande quantité.