Remplissage vasculaire - Définition

Indication

Le remplissage vasculaire est nécessaire dans tous les cas d'hypotension importante à condition de n'avoir pas de tableau d'insuffisance cardiaque. Dans ce dernier cas, le remplissage aggrave la situation.

Dans le cadre des urgences préhospitalières (aide médicale urgente), le maintien d'une pression artérielle minimale permet de limiter les problèmes liés au transport : si la pression artérielle est insuffisante, les accélérations (au sens large : accélération, freinage, force centrifuge, voire montée et descente dans le cas d'un transport héliporté) peuvent « attirer » le sang d'un côté ou de l'autre et donc provoquer un déficit de certains organes, voire un désamorçage de la pompe cardiaque.

Un remplissage vasculaire précoce est en particulier indiqué dans le cas d'un sepsis sévère, ainsi que dans le cas d'un rhabdomyolyse (il permet de limiter l'insuffisance rénale).

Certains solutés de remplissage ont des indications privilégiées. Le mécanisme à l'origine de la baisse du volume sanguin ou l'individu à traiter sont à prendre en compte dans le choix d'un soluté. Par exemple, la Sérum Albumine est utilisée pour le remplissage vasculaire chez les patients souffrant de syndrome néphrotique, ou chez les femmes enceintes.

Contrôle de l'efficacité

Une surveillance régulière (soit manuelle, soit par un système de monitorage électronique) est indispensable :

• fréquence cardiaque
• tension artérielle
• Volume de la Diurése

Dans les cas plus délicat, on peut s'aider par l'évaluation directe ou indirecte des pressions de remplissage par :

• échocardiographie : taille du ventricule droit, taille de la veine cave et influence de la respiration sur cette dernière.

• la mesure de la pression veineuse centrale. Un cathéter, relié à une veine centrale, est installée contre une échelle verticale graduée. Le niveau d'eau lu correspond (en cm d'eau) à la pression veineuse centrale.

• La mesure de la pression capillaire pulmonaire, méthode la plus fiable mais la plus complexe, puisqu'elle nécessite la mise en place d'un long cathéter (Swan-Ganz) introduit par une veine centrale, traversant les cavités cardiaques droites et l'artère pulmonaire et dont l'extrémité est au niveau du capillaire pulmonaire.

Réalisation

Une perfusion est posée sur une voie veineuse idéalement importante (grosse veine du bras, veine du pli du coude ou si besoin, voie centrale). La vitesse de perfusion est réglée par la hauteur de celle-ci par rapport au plan du patient, mais surtout par une mollette clampant (rétrécissant) plus ou moins la tubulure aboutissant à la veine. Dans certains cas on peut accélérer la perfusion :

• en augmentant la pression dans la poche de perfusion (compression de cette dernière par un brassard gonflable)
• en installant un système motorisé (pompe électrique) poussant le liquide avec un débit constant.

Certains dispositifs aident encore dans des situations difficiles:

• Pantalon anti-G ; Gonflé au niveau des 2 jambes, il limite le volume vasculaire à remplir aux autres parties du corps.
• Sur-élévation des jambes par rapport au plan du corps, mobilise environ 300ml de volume sanguin immédiatement disponible. Ce geste est utile dans les toutes premières secondes d'un malaise vagal avec perte de connaissance.

Liste des solutés de remplissage vasculaire

Cristalloïdes

• Sérum salé (iso-tonique, hypertonique)
• Ringer Lactate
• Sérum glucosé (5%, 10%, 30%, 50%)

Macromolécules

• Hydroxyéthylamidons
• Dextrans
• Sérum Albumine humaine (4%, 20%)
• Culots sanguins (concentrées globulaires)