Spondylolisthésis - Définition

Conclusion

Spondylolyse et spondylolisthésis isthmique recouvrent une variété d’affections cliniques dont la filiation est controversée mais qui toutes sont caractérisées par une instabilité lombo-sacrée a tendance cyphosante.

Le traitement chirurgical a beaucoup bénéficié du développement du matériel et des instrumentations pédiculaires. Il est dominé par les complications radiculaires, à l’aune desquelles seront jugées les innovations thérapeutiques futures. La survenue de complications radiculaires est fonction directe de l’amplitude de la réduction antéro-postérieure, qu’il faut contrôler et modérer. La réduction angulaire est au contraire d’une grande importance et paraît moins dangereuse si elle se fait après libération radiculaire et sous contrôle de la tension des racines.

Spondyloptose

La spondyloptose est la chute du corps de L5 (ou dernier niveau mobile) devant le sacrum ; la charnière lombo-sacrée est dans ces cas fortement anormale avec déformation du sacrum en dôme, vertèbre ptosée de petite taille fortement dysplasique, cyphose lombo-sacrée Il existe des cas de filiation documentée spondylolisthésis – spondyloptose, et des cas d’apparition récente chez l’enfant en particulier jeunes gymnastes, qui ne font plus discuter le caractère acquis plutôt que congénital. Les patients se présentent avec douleurs lombaires souvent anciennes, radiculalgies et pseudo radiculalgies, et troubles de la statique importants : le tronc est raccourci et projeté en avant avec pli abdominal transverse, fesses plates et le creux lombaire sus jacent à l’épineuse de L4 est palpable. La démarche est “ dandinante ” , hanches et genoux enraidis en flexion selon l’ancienneté de la déformation. Surtout, des troubles neurologiques périnéaux peuvent survenir, s’accompagnant au pire de perte de la marche. L’imagerie montre le corps déformé de la dernière vertèbre mobile en avant du plateau sacré, dans une position de cyphose variable, avec quelquefois une lordose conservée. Le fourreau dural est aplati contre le bord postérieur du plateau sacré à l’origine des troubles radiculaires [56]. Chez l’enfant, la réduction peut être initiée par la mise en traction en lordose sur un hamac soutenant le pelvis. Le contrôle radiologique de la progression fait corriger progressivement la lordose en quelques jours. La réduction progressive est limitée à quelques jours et les tractions prolongées plusieurs semaines ne sont plus utilisées. L’obtention d’une réduction permet de réaliser la fixation arthrodèse par voie postérieure après libération radiculaire. La résection de la partie postérieure du dôme sacré peut permettre la réduction angulaire en limitant la traction sur les racines. Les doubles abords antérieur et postérieur en un ou plusieurs temps ont été développés pour limiter les pertes de réduction [14, 22, 36]. Compte tenu des performances du matériel actuel, on essaie de réserver ces procédures lourdes aux reprises [20] Chez l’adulte, la réduction est très difficile à obtenir. La résection du corps vertébral par voie antérieure [51, 77] est une procédure lourde, hémorragique, et ne règle pas les problèmes de conflit radiculaire lors de la réduction par voie postérieure. La résection du dôme sacré par voie postérieure peut dans certains cas permettre une réduction en cas de vertèbre ptosée de petite taille. La fixation en place S1 – L5 après libération radiculaire et réduction angulaire partielle est préférée. Elle peut être faite selon deux modalités qui peuvent être combinées : Vissage L5 trans-sacré et arthrodèse sus jacente instrumentée[1, 60]; Arthrodèse S1 – L5 selon la technique de Bohlman [17] par forage intra canalaire antéro postérieur du sacrum et de la vertèbre ptosée sous contrôle de l’amplificateur de brillance [46]. Initialement réalisée avec un greffon péronier, la technique a connu un regain d’intérêt avec l’utilisation de vis creuses remplies de spongieux. Le problème posé par le bris éventuel de ces vis dans le corps de L5 n’est cependant pas résolu. Les résultats cliniques des arthrodèses en place sans réduction sont favorables en comparaison des interventions nécessitant plusieurs temps.