Spondylolisthésis - Définition

Clinique

Il existe en pratique 3 formes cliniques bien différentes : la spondylolyse isolée, le spondylolisthésis grade I, les spondylolisthésis grade II et III. La spondyloptose pose quant à elle des problèmes très particuliers.

Spondylolisthésis de grade II et III (index supérieur à 33 %)

Ils s’accompagnent en règle générale d’une cyphose angulaire, d’une déformation du corps vertébral en parallélépipède à petit côté postérieur, et d’une déformation du sacrum pseudo-dysplasique “ en dôme ” . Le patient se présente avec des troubles de la statique : c’est une hyper cyphose localisée et plus ou moins mobile compensée par une hyper lordose sous jacente. La démarche “ dandinante ” [84] en rétraction des ischio jambiers complète le tableau typique. Les radiculalgies sont fréquentes. Il s’agit soit de pseudo radiculalgies tronquées d’origine discale, soit de radiculalgies vraies dues à l’irritation radiculaire par le volume du tissu de pseudarthrose, la rétraction de la racine par le crochet pédiculaire, la protrusion discale associée, la micro mobilité de l’ensemble en contact. Lorsque la déformation du corps est importante, le pédicule peut donner l’impression d’être implanté bas et venir pincer la racine sous son bord inférieur contre le plateau sacré.

Imagerie

Le cliché de profil montre bien le glissement antérieur du corps vertébral, par rapport au bord postérieur du sacrum parfois difficile à percevoir. On quantifie l’index de Taillard et la cyphose lombo-sacrée. Les clichés dynamiques permettent de juger de la stabilité angulaire et du potentiel de réduction [72, 113, 125]. Le bilan préopératoire est identique. Le scanner 3D montre le crochet pédiculaire, l’IRM l’état du disque sus jacent, la situation des racines, le volume du tissu de pseudarthrose, la pathologie possiblement associée de type hernie discale en particulier extra foraminale.

Traitement

La gêne clinique est la règle, la progression aléatoire mais probable. L’indication opératoire est fréquente. Les problèmes posés sont de trois types : le déplacement antéropostérieur, le déplacement angulaire en cyphose, les troubles radiculaires. La logique chirurgicale est quadruple : libérer, réduire, arthrodèser (greffer), fixer. La libération radiculaire commence par l’ablation de l’arc postérieur puis intéresse les racines sous le pédicule qu’il faut réséquer à la demande en supprimant la partie agressive en crochet. Puis on libère la racine dans son trajet extra foraminal le plus loin possible latéralement affin de libérer en particulier le possible conflit entre la racine et l’apophyse transverse (« far out syndrome ») [122]. La libération aggrave l’instabilité préopératoire. Le matériel d’ostéosynthèse actuel permettrait de réduire le déplacement dans presque tous les cas, au prix d’une traction sur les racines fixées et rétractées [92]. La position sur table à sciatique cuisses fléchies à 90° libère la traction du psoas et facilite la réduction tout en permettant la bascule du bassin. La réduction du déplacement angulaire est d’une grande importance affin de corriger la nutation du bassin et hyper lordose sus jacente. Elle peut parfois n’être obtenue que par la résection postérieure du dôme sacré. La réduction du déplacement antéropostérieur a moins d’intérêt et met directement les racines L5 en tension. Sur un disque de hauteur conservée, l’arthrodèse inter somatique complémentaire offre un support antérieur et améliore peut-être la fréquence de consolidation. Sur un disque pincé peu mobile, la mise en place de cages peut gêner la mise en lordose. De plus, la récupération de la hauteur aggrave la tension des racines et il est bien plus logique de libérer et de contrôler directement celles-ci plutôt que de tenter d’ “ ouvrir ” les foramen. L’arthrodèse antérieure par avivement des plateaux et greffe sans cage est peut être une alternative [30, 78, 112]. La fixation nécessite une prise sacrée solide avec plusieurs vis en utilisant une plaque ou un sabot. On fixe les niveaux mobiles sur l’ensemble tige-plaque sacrée en lordosant et en réglant la réduction antéro postérieure par la pénétration des vis. La dégénérescence du disque sus jacent ou les conditions générales (ostéoporose, etc.) font inclure la vertèbre sus jacente dans l’arthrodèse. Le volume de greffe fourni par l’arc postérieur réséqué est habituellement insuffisant et la prise de greffe iliaque justifiée. Des troubles radiculaires surviennent dans la moyenne des séries avec réduction dans 18 % des cas [67, 89], dont un tiers à la moitié sont définitifs. Ils semblent dépendre directement de l’amplitude de réduction antéro-postérieure et axiale. [9]. Cependant, la survenue de syndrome de la queue de cheval avait été remarquée dans les greffes in situ non instrumentées de spondylolisthésis sévères [66, 101]. En post opératoire, on positionne le patient cuisses fléchies sur un coussin dont la hauteur est progressivement diminuée. La survenue de paresthésies fait prescrire des corticoïdes à forte dose (Solupred 80 mg/j) dont on diminue rapidement les doses sur quelques jours. Ces troubles radiculaires peuvent être de survenue retardée, quelques jours après l’intervention, lorsque le patient est levé et reprend ses activités.